Standardisierte Dokumentation in der Notfallsonographie und deren Effekt auf die Anzahl und die Dokumentationsqualität der Untersuchungen

In der Notfallmedizin und insbesondere in einer interdisziplinären Notaufnahme hat sich die Ultraschalldiagnostik als kaum zu ersetzender Bestandteil der täglichen diagnostischen Routine entwickelt. Bereits mit Aufkommen dieses neuen Verfahrens in der zweiten Hälfte der 70er Jahre wurde es in der Notfalldiagnostik eingesetzt. Mittlerweile ist sie zur Routine geworden und deckt insbesondere internistische und traumatologische Fragestellungen ab. Bisher wurden die Befunde der Ultraschalluntersuchung in unserer Notaufnahme aufgrund des dringlichen Charakters und der zeitkritischen Situation häufig nur rudimentär oder gar nicht dokumentiert. Über den gesamten Zeitraum des 1. Halbjahres 2015 ließen sich insgesamt nur 56 korrekt dokumentierte bzw. nachvollziehbare Untersuchungen identifizieren. Unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur sowie der Leitlinien und Empfehlungen der Fachgesellschaften wurde daher für die einzelnen Untersuchungen ein strukturiertes, standardisiertes, schnell einzugebendes und den speziellen Anforderungen in einer zentralen Notaufnahme gerecht werdendes Dokumentationsmodell geschaffen. Die fokussierte Untersuchung Herz mit oder ohne Schockdifferenzierung, die Abdomensonographie, die Beinvenenkompressionsonographie, die (E)FASTDiagnostik und der Lungenultraschall wurden soweit möglich evidenzbasiert erarbeitet und in unser in der ZNA genutztes Dokumentations- und Patientendatenmanagementsystem auf einer eigenen Seite integriert. Als letzter Schritt wurden die Anzahl sowie die Qualität der Ultraschalluntersuchungen ausgewertet. Hier zeigte sich ein überzeugender und hoch signifikanter Anstieg der Untersuchungen nach Intervention sowohl in Qualität wie auch Quantität. Auch wenn die Auswertungszeit nach Intervention nur die halbe Dauer der ursprünglichen Auswertungszeit der Baseline umfasste, konnte eine Vervielfachung verzeichnet werden. Begleitend zeigte sich innerhalb der verschiedenen Untersuchung eine hohe Konsistenz bezüglich der Qualität der Befunde sowie Vollständigkeit des Untersuchungsgangs.