Rekanalisierungsrate von Basilariskopfaneurysmen nach endovaskulärem Coiling mit und ohne Stent : eine retrospektive Datenerhebung an 52 Patienten

Abstract

Einleitung Seit die Ergebnisse der großen, multizentrischen Studien über die Therapieentscheidungen einer operativen oder endovaskulären Behandlung vorliegen, werden Gehirnaneurysmen vorwiegend neuroradiologisch behandelt. Zwar konnte auch nach zehnjähriger Nachuntersuchung der International Subarachnoid Aneurysm Trial eine erhöhte Reblutungsrate in der endovaskulären Gruppe festgestellt werden, doch war die Wahrscheinlichkeit nach einem neurochirurgischen Eingriff auf Hilfe angewiesen zu sein signifikant erhöht (1. Molyneux AJ, et. al., 2014). In der vorliegenden retrospektiven Arbeit wurden über den Zeitraum von bis zu 5 Jahren Patienten untersucht, die sich einer endovaskulären Intervention aneurysmatischer Gefäßveränderungen des Basilariskopfes unterzogen haben. Besonders bei Aneurysmen deren chirurgischer Zugang als risikoreich und komplikationsanfällig gilt, versucht man neue endovaskuläre Behandlungstechniken zu etablieren und auf ihren Verlauf hin zu untersuchen. Entzogen sich früher die breitbasigen, komplex konfigurierten oder riesigen Aneurysmen der endovaskulären Therapie, entwickelte man sukzessive Techniken, auch solche Gefäße zu behandeln. Die erste Gruppe der vorliegenden Studie unterzog sich einem Coiling (n=34), die Aneurysmen der zweiten Gruppe wurden zusätzlich unter Zuhilfenahme eines Stentes (n=18) embolisiert. Dabei stellten wir uns die Fragen  ob das neuroradiologische Prozedere wesentlich techniksensitiver ist,  inwieweit Okklusions – und Rekanalisierungsraten verändert sind und  ob das Stent–gestützte Coiling mit einer erhöhten Reeingriffsrate verbunden ist. Patienten und Methode In einem Zeitraum von 2008–2012 wurden an der Klinik für diagnostische und interventionelle Neuroradiologie der Universitätskliniken des Saarlandes zweiundfünfzig Patienten an Aneurysmen der A. basilaris endovaskulär behandelt. 76,9% der Patienten waren weiblichen und 23,1% männlichen Geschlechtes. Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt des Ersteingriffes betrug 57,65 Jahre. 5 der behandelten Patienten waren unter 40 Jahren, 39 Patienten zwischen 41 und 69 Jahren und 9 älter als 70 Jahre. Der jüngste Patient war 23, der älteste 86. 9 Aneurysmen waren 2–6mm, 34 6–15mm, 8 15–25mm und 1 größer als 25mm. Die durchschnittliche Aneurysmagröße lag bei 9mm. 13 Aneurysmen waren zum Zeitpunkt des Ersteingriffes symptomatisch, 39 asymptomatisch. 34 Basilarisaneurysmen wurden gecoilt, 18 wurden zusätzlich mit einem Stent versorgt. Anhand der Raymond–Klassifikation wurden die Okklusionraten der Aneurysmen sämtlicher zur Verfügung stehender Angiografiedaten eingeteilt. Das Aneurysmavolumen wurde bestimmt, mit Hilfe der Interventionsbögen Fabrikat und Größe der verwandten Coils registriert und die Packungsdichte berechnet. Das durchschnittliche Aneurysmavolumen betrug 750,16mm3, die Packungsdichte lag bei 29,15%. Insofern verfügbar wurden die behandelten Aneurysmen bis zu fünf Jahren nachuntersucht und im Hinblick auf periprozedurale Komplikationen, Rekanalisierungs– und Re-Eingriffsrate untersucht und verglichen. Ergebnisse Die initialen Okklusionsraten lagen in der Coiling–Gruppe bei 76,5% (Klasse I), 14,7% (Klasse II) und bei 8,8% (Klasse III). In der Stent–Gruppe konnten Okklusionsraten von 83,3%, 16,7% und 0% erreicht werden. Innerhalb des ersten Jahres konnten noch 26 (76,5%) gecoilte Aneurysmen nachuntersucht werden. Die Verschlussraten betrugen 52%, 33% und 15%. Die reperfundierten Aneurysmen der Klasse III und eines der Klasse II wurden nachbehandelt (14,7%) und kamen im Anschluss komplett verschlossen zur Darstellung. Jeder der Patienten hatte im Vorhinein eine Subarachnoidalblutung, weshalb die initiale Intervention zunächst der Ausschaltung der Blutung diente. In zwei Fällen bestand nach der ersten Intervention eine inkomplette Okklusion. 14 der Stent–gestützt behandelten Aneurysmen wurden im ersten Jahr nachuntersucht. Die Okklusion betrug 58%, 28% und 14%. Ein Re-Eingriff ereignete sich in 16,6% an zuvor symptomatischen Aneurysmen. Zwei waren zudem primär Klasse II verschlossen. In der zweiten Nachuntersuchung betrug die Verschlussrate in der Coiling–Gruppe 80%, 20% und 0% und in der Stent–Gruppe 71,5%, 28,5% und 0%. In den bis zu fünf Jahren nachuntersuchten Aneurysmen der Coiling–Gruppe ist noch eine Verschlussrate in Höhe von 71,5%, 28,5% und 0% registriert worden. Der Grund für die lange angiografische Nachuntersuchung liegt in der vorangegangen Subarachnoidalblutung oder in primär nicht zufriedenstellenden Okklusionsraten und Packungsdichten. Schlussfolgerung Die Behandlung von Aneurysmen des Gehirns unter Zuhilfenahme von Stents stellt eine funktionierende, sichere Methode dar auch schwierige Konfigurationen erfolgreich zu embolisieren. Dabei stehen Arterien wie die Basilaris unter besonderem wissenschaftlichen Interesse, da ihr chirurgischer Zugang schwierig bis unmöglich und die endovaskuläre Therapie bei ungünstigen Konfigurationen problembehaftet ist. Besonders inzidentelle Aneurysmen der hinteren Zirkulation in der Größe 7–12mm unterliegen laut ISUIA einer erhöhten Rupturwahrscheinlichkeit gegenüber Gefäßerweiterungen im vorderen Hirnkreislauf. (14,5% versus 2,6%) In unserer Studie stellte sich heraus, dass die initialen Okklusionsraten in der Stent – Gruppe höher, die Rekanalisierungsraten geringer und die Re-Eingriffs- und Reblutungsraten vergleichbar sind. Das neuroradiologische Prozedere ist vor allem bei Patienten deren Gefäße elongiert und geknickt sind techniksensitiver. Innerhalb dieser Studie konnte aber keine erhöhte periprozedurale Komplikationsrate im Vergleich zu der Coiling–Gruppe gefunden werden. Dennoch existieren Fälle bei denen die Aneurysmen häufig rekanalisieren, weshalb über weitere Einflussfaktoren diskutiert werden muss.

Introduction Cerebral aneurysms have mostly been treated with neuroradiology ever since the results of the big, multicentre studies dealing with therapeutic decisions about operational versus intravascular treatments are known. A follow-up examination in the endovascular group, realised by the International Subarachnoid Aneurysm Trial after ten years, showed increased bleedings – however, the proability of needing help after a neurosurgical intervention was significantly higher. (1. Molyneux AJ, et. al., 2014) This retrospektive thesis shows a five-year-examination of patients that had undergone an endovascular intervention of basilar tip aneurysms. Scientists are trying to establish new endovascular treatment techniques and analyse their process, especially for aneurysms whose surgical accesses are seen as risky and prone to complications. In the past, broad-based, complexly configured, or giant aneurysms were impossible to treat with endovascular means. Over time, however, scientists have gradually developed techniques to treat even these vessels. Group 1 of this study was treated with coiling (n=34), the aneurysms of group 2 were additionally embolised with a stent (n=18). Thus, we tried to answer the following questions:  Is a neuroradiological procedure signifcantly more technique sensitive?  To what extent do the occlusion- and the recanalisation-rates change?  Is coiling supported by stents connected to a higher reintervention-rate? Patients and method Between 2008 and 2012, 52 patients with aneurysms of the arteria basilaris have undergone endovascular therapy at the Clinic for Diagnostic and Interventional Neuroradiology of the University Hospital Saarland. 76.9% of the patients were women, 23.1% were men. The average age of all patients was 57.65 years at the time of initial intervention. Five of them were younger than 40 years, 39 were between 41 and 69 years and 9 were older than 70 years. The youngest patient was 23 years of age, the oldest was 86. Nine aneurysms were 2–6mm, 34 were 6–15mm, eight were 15–25mm, and one was bigger than 25mm. The average size of the aneurysms was 9mm. 13 aneurysms were symptomatic, 39 were asymptomatic at the time of initial intervention. 34 basilar aneurysms were coiled, 18 were additionally treated with a stent. Based on the Raymond-classification, we grouped occlusation rates of the aneurysms of all available angiographic data. We determined the aneurysm volume, recorded brand and size of the coils used (by means of intervention forms), and computed packing densitiy. The average aneurysm volume amounted to 750.16mm3, packing density was at 29.15%. Wherever possible, the treated aneurysms were checked regularly for up to five years. They were examined and compared with regard to periprocedural complications, recanalisational and reinterventional rates. Results In the coiling-group, the initial occlusation rates were at 76.5% (class I), 14.7% (class II), and 8.8% (class III). In the stent-group, we were able to reach occlusation rates of 83.3%, 16.7%, and 0%. Within year one, we were able to do follow-up examinations of 26 (76.5%) of the coiled aneurysms. The closure rates amounted 52%, 33%, and 15%. We post-treated the reperfused aneurysms of class III and one of class II, which then were completely closed. Each patient had had a subarachnoid hemorrhage before treatment, which is why the initial intervention’s priority was to stop the bleeding. In two cases the occlusion was inclomplete after initial intervention. Fourteen of the aneurysms treated with a stent had a follow-up examination within the first year. Occlusation amounted to 58%, 28%, and 14%. A reintervention took place in 16.6% of formerly symptomatic aneurysms. Additionally, two of them were primarily closed class II. During the second follow-up examination the closure rate of group 1 was at 80%, 20%, and 0%, in group 2 it amounted to 71.5%, 28.5%, and 0%. In the aneurysms of group 1 examined over up to five years, we recorded closure rates of 71.5%, 28.5%, and 0%. The reasons for such a long angiographic follow-up examination were either subarachnoid hemorrhage or occlusion rates and packing densities that were not satisfying at first. Conclusion Treating aneurysms of the brain with stents is a functional, safe method to successfully embolise even difficult configurations. Here, arteries like the basilar are of special scientific interest, as a surgical access is difficult or impossible and endovascular therapy of unfavourable configurations is problematic. Especially incidental eneurysms of the anterior circulation and of 7–12mm in size have an increased probability to rupture compared with vascular dilations in the posterior cerebral circulation (14.5% versus 2.6%), according to ISUIA. Our study concluded in the initial occlusion rates of the stent-group being higher, the recanalisation rates being lower, and the reintervention- and rebleeding-rates being comparable. Especially for patients with elongated and flexed vessels, the neuroradiological procedure is more technique sensitive. However, we did not find any increased periprocedural complication rate, compared to the coiling-group. Nevertheless, there are cases in which aneurysms recanalise often, which is why further discussion is still of great importance.