Langzeitergebnisse nach pulmonaler Thrombendarteriektomie (PTE)

Abstract

Hintergrund der Studie: Die pulmonale Thrombendarteriektomie (PTE) ist die Therapie der Wahl der chronisch thromboembolisch pulmonalen Hypertonie (CTEPH). Es existieren nur wenige Daten bezüglich des Langzeitüberlebens, des Einflusses der residuell pulmonalen Hypertonie (res. pH) auf das Langzeitüberleben, der dazugehörigen Prädiktoren und einer Lernkurve des Operateurs. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die genannten Daten zu erfassen und vergleichend auszuwerten. Methoden: Die vorliegende Studie umfasst 499 Patienten, bei denen zwischen Dezember 1995 und Dezember 2014 eine PTE an der Universitätsklinik des Saarlandes durchgeführt wurde. Die Daten wurden retrospektiv analysiert. Das Langzeitüberleben wurde mittels KaplanMeier-Kurven, die Prädiktoren mittels „Competing Risk Regression“ (CRR), COX- und linearen Regressionsmodellen ausgewertet. Die Untersuchung bezüglich einer Lernkurve des Operateurs wurde über drei chronologisch gebildete Subkohorten mit zweimal 166 und einmal 167 Patienten durchgeführt. Ergebnisse: Das Langzeitüberleben betrug nach 5, 10 und 15 Jahren 84,8 ± 1,9 %, 77,1 ± 2,7 % und 59,2 ± 5,3 %. 166 Patienten zeigten 48 h nach der PTE eine res. pH. Die Patienten, deren Todesursachen mit dem ätiologischen Formenkreis der CTEPH, oder der PTE direkt assoziiert waren, zeigten bei einem normalen pulmonalarteriellen Mitteldruck (PAPm) nach 10 Jahren eine Überlebensrate von 89,0 ± 2,7 %. Im Gegensatz dazu betrug die Überlebensrate bei Patienten mit res. pH 67,9 ± 4,7 %. Bezüglich des Langzeitüberlebens hatten Patienten mit einem New York Heart Association (NYHA) Stadium von 3 ein geringeres Risiko zu versterben, als die mit einem Stadium von 4 (sHR = 0,367, p = 0,0086). Ein höheres Kreatinin (sHR = 3,440, p < 0,0001) und ein niedrigeres Albumin (sHR = 0,907, p = 0,0274) zeigten neben einem hohen pulmonalvaskulären Widerstand (PVR) (sHR = 1,000, p = 0,0004), einem niedrigeren Herzzeitvolumen (HZV) (sHR = 0,530, p = 0,0041) und Herzindex (HI) (sHR = 0,300, p = 0,0052) ein ebenfalls geringeres Risiko. Eine längere kardiopulmonale Bypasszeit (CPB) (sHR = 1,020, p < 0,0001) und die Anzahl an desobliterierten Segmenten (sHR = 0,872, p = 0,0039) wurden neben dem postoperativen pulmonalarteriellen Mitteldruck (PAPm) (sHR = 1,140 & 1,100, p < 0,0001) und PVR (sHR = 1,010 & 1,000, p < 0,0001) ebenfalls als Prädiktoren identifiziert. Für die res. pH wurden die Anzahl an desobliterierten Segmenten (OR = 0,839, p = 0,0002), der postoperative PAPm (OR = 1,201 & 1,178, p < 0,0001) und PVR (OR = 1,006, p < 0,0001) als Prädiktoren detektiert. Bezüglich der Lernkurve des Operateurs zeigte sich über die drei Subkohorten eine signifikante (p < 0,0001) Verringerung der mittleren Zeiten des hypothermen Kreislaufstillstands (HCA) von 44,1 ± 21,2 min über 26,4 ± 10,5 min auf letztlich 23,7 ± 12,9 min. Die 30-Tages-Letalität verbesserte sich ebenfalls signifikant (p = 0,0007) von 13,3 % auf 9,0 % und letztlich 3,0 %. Schlussfolgerungen: Die prä- zu postoperativ verglichenen funktionell, invasiv und laborchemischen Werte und die Langzeitergebnisse bestätigen den Goldstandard der PTE in der Therapie der CTEPH. Mehrere Prädiktoren wurden identifiziert, welche Patienten detektieren können, die entweder sehr stark von einer PTE profitieren, oder postoperativ regelmäßig nachuntersucht werden sollten. Die über den Verlauf der drei Subkohorten abnehmenden HCA Zeiten und geringeren 30-Tages-Letalitäten bestätigen eine Lernkurve des Operateurs.

Objective: Pulmonary endarterectomy (PEA) is the therapy of choice for chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). There are limited data regarding long-term survival, the effect of residual pulmonary hypertension (res. pH) on long-term survival, their predictors and a learning curve of the surgeon. The aim of this study is to collect and compare these data. Methods: Between December 1995 and December 2014, 499 patients underwent PEA at the Saarland University Medical Center. The data were analyzed retrospectively. Long-term survival was analyzed using Kaplan-Meier curves and predictors using competing risk regression, COXand linear regression models. To examine a learning curve of the surgeon three subcohorts were grouped chronologically, which included twice 166 and once 167 patients. Results: Overall survival rates at 5, 10 and 15 years after the surgery were 84.8 ± 1.9 %, 77.1 ± 2.7 % and 59.2 ± 5.3 %. 166 patients had res. pH 48 h after PEA. If the cause of death was etiologically related to CTEPH, or directly associated to PEA, patients survival rates at 10 years were 89.0 ± 2.7 %. In contrast, survival rates of patients with a res. pH were 67.9 ± 4.7 %. Patients with a New York Heart Association (NYHA) functional class of 3 had a lower risk of dying in long-term than those with a functional class of 4 (sHR = 0.367, p = 0.0086). A higher creatinine (sHR = 3.440, p < 0.0001) and a lower albumin (sHR = 0.907, p = 0.0274) showed a lower risk, in addition to a high pulmonary vascular resistance (PVR) (sHR = 1.000, p = 0.0004), a lower cardiac output (CO) (sHR = 0.530, p = 0.0041) and cardiac index (CI) (sHR = 0.300, p = 0.0052). Longer cardiopulmonary bypass time (CPB) (sHR = 1.020, p < 0.0001) and the number of desobliterated segments (sHR = 0.872, p = 0.0039) were also identified as predictors along with postoperative mean pulmonary pressure (PAPm) (sHR = 1.140 & 1.100, p < 0.0001) and PVR (sHR = 1.010 & 1.000, p < 0.0001). The number of desobliterated segments (OR = 0.839, p = 0.0002), the postoperative PAPm (OR = 1.201 & 1.178, p < 0.0001) and PVR (OR = 1.006, p < 0.0001) were detected as predictors for the res. pH. Regarding the learning curve a reduction of the mean time of hypothermic cardiac arrest (HCA) was observed over the three subcohorts, from 44.1 ± 21.2 min over 26.4 ± 10.5 min to finally 23.7 ± 12.9 min. The 30-day mortality rate also improved significantly (p = 0.0007) from 13.3 % to 9.0 % and finally 3.0 %. Conclusions: The functional, invasive and laboratory chemistry values compared preoperatively and postoperatively and the long-term results confirm the gold standard of PTE in CTEPH therapy. Several predictors have been identified which can detect patients who either benefit greatly from PTE, or who should be regularly examined postoperatively. The decreasing HCA times over the course of the three subcohorts and also the lower 30-day mortality rates confirm a learning curve of the surgeon.