Evaluation einer Ärzte-Kurzschulung zur Raucherentwöhnung in einer pneumologischen Akutklinik

Abstract

1.1 Zusammenfassung Hintergrund: Aufgrund der immensen gesundheitlichen und volkswirtschaftlichen Folgeschäden des Tabakkonsums und des immer noch weitverbreiteten Konsumverhaltens sind Einrichtungen des Gesundheitssystems gefordert, Rauchern eine evidenzbasierte und effektive Raucherentwöhnung zukommen zu lassen. Der Krankenhausaufenthalt eines Rauchers oder instabilen Exrauchers – insbesondere auch in Folge einer tabakassoziierten Erkrankung – ist als besondere Gelegenheit für die Durchführung einer unterstützten Raucherentwöhnung anzusehen. Jedoch hat eine breitflächige Implementierung von leitlinienbasierten Entwöhnungsstrategien in Deutschland bisher nicht stattgefunden und mangelnde Schulung und Qualifikation des Personals stehen dieser im Wege. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die bereits nachgewiesene Effektivität von Ärzteschulungen zur Raucherentwöhnung auch für eine Kurzschulung von zweistündiger Dauer in einer pneumologischen Akutklinik zu bestätigen. Außerdem versucht die Studie – unter anderem auch dem speziellen Setting geschuldete – Hindernisse der Raucherentwöhnung zu identifizieren und zu bewerten, um die Erkenntnisse für die Verbesserung von Schulungsprogrammen nutzbar zu machen. Methodik: Die zweistündige Ärzteschulung zur Raucherentwöhnung wurde im Oktober und November 2012 in der Klinik für Innere Medizin V - Pneumologie, Allergologie, Beatmungsund Umweltmedizin des Universitätsklinikums des Saarlandes durchgeführt. Die Erhebung der Kontrollgruppe erfolgte vor der Schulung im Zeitraum April 2012 bis Dezember 2012, nach der Schulung wurde zwischen Dezember 2012 und Januar 2014 die Studiengruppe untersucht. Die ambulanten und stationären Patienten erklärten bei Klinikeintritt (T0) im Anfangsfragebogen ihren Rauchstatus. Von 126 der so in der Kontrollgruppe registrierten Raucher und instabilen Exraucher konnten 109 in die Studie eingeschlossen werden, in der Studiengruppe waren es 89 von 138. Als instabile Exraucher galten ehemalige Raucher, die vor weniger als einem Jahr das Rauchen aufgehört hatten. Im Anfangsfragebogen wurden außerdem die Stadien der Veränderung nach Prochaska und DiClemente (Stages of Change) und die Zigarettenabhängigkeit nach dem Fagerström-Test für Zigarettenabhängigkeit (Fagerström- Test for Cigarette Dependence, FTCD) abgefragt und die Patienten mit Hilfe der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) auf das Vorliegen von Angst und Depressivität untersucht. Vor Entlassung (T1) erfolgte ein strukturiertes Interview, in dem soziodemografische und raucheranamnestische Variablen erfragt wurden. Gefragt wurde, ob die Elemente Ask, Advice to quit (nur bei den Rauchern) und Assist der leitlinienbasierten 5A-Entwöhnungsstrategie während des Klinikaufenthalts durch einen Arzt zur Anwendung kamen. Nach drei (T2) und sechs (T3) Monaten wurde telefonisch die Vier-Wochen- Punktprävalenz des Rauchens ermittelt und darauf basierend Abstinenzraten nach dem Intention-to-treat-Ansatz berechnet. Kontroll- und Studiengruppe wurden in allen erhobenen Merkmalen einander gegenübergestellt, um die Vergleichbarkeit der beiden Gruppen zu überprüfen. Der Wirksamkeitsnachweis der Schulung wurde durch den Vergleich der Häufigkeit der Anwendung der genannten drei A’s durch die Ärzte und der Abstinenzraten beider Gruppen geführt. In einer nach der Ärzteschulung durchgeführten Ärztebefragung schätzten die Ärzte, wie häufig sie die beschriebenen drei A’s im Arbeitsalltag anwenden. Diese Schätzungen wurden mit den auf Grundlage der Patientenaussagen berechneten Häufigkeiten verglichen, um ein Bild der Selbstwahrnehmung der Ärzte zu erhalten. Die Ärzte nannten außerdem Gründe für ein Nichtanwenden der drei A‘s. Des Weiteren wurden Patienteneigenschaften der Raucher ermittelt, die im Zusammenhang mit einem Nichterteilen des ärztlichen Rats zum Rauchstopp stehen. Ergebnisse: Die Anwendung der Elemente Ask und Assist der leitlinienbasierten Entwöhnungsintervention durch die Ärzte konnte durch die Ärzteschulung signifikant gesteigert werden (p<0,05). Auch Advice to quit wurde nach der Ärzteschulung häufiger angewandt, hier war der Zusammenhang jedoch nicht signifikant. Die Dreimonatsabstinenzraten konnten durch die Schulung nicht signifikant gesteigert werden. In der Sechsmonatskatamnese zeigten sich signifikante Steigerungen der Abstinenzraten des Gesamtkollektivs und der Subgruppe der Raucher (p<0,05), nicht jedoch der instabilen Exraucher. Die Schätzung der Ärzte, wie häufig sie den Rauchstatus erfragen, war gut vergleichbar mit den Patientenaussagen. Die Ärzte überschätzten sich im Vergleich zu den Patientenaussagen geringfügig darin, wie häufig sie den Rat zum Rauchstopp (Advice to quit) erteilen. Die durch die Ärzte geschätzte Häufigkeit des Anbietens von Hilfestellungen (Assist) lag jedoch deutlich höher als die auf Grundlage der Patienteninterviews berechnete Häufigkeit. Als häufigste Gründe für das Nichtanwenden der drei A’s nannten die Ärzte Vergessen, die angenommene fehlende Therapiemotivation und -compliance der Patienten, die Einstufung der Raucherentwöhnung als nachrangig in Anbetracht eines palliativen Endstadiums einer Erkrankung, einer onkologischen Diagnosestellung oder der akuten Krankheitssituation sowie die fehlende Information über effektive Hilfestellungen oder weiterführende Hilfsangebote. Raucher im Alter von über 65 Jahren, Raucher mit einem Lungenkarzinom, solche mit einer niedrigen selbsteingeschätzten Motivation zum Rauchstopp gemäß der Stages of Change und diejenigen mit normalem Angstscore im HADS bekamen den Rat zum Aufhören seltener erteilt als Raucher ohne diese Eigenschaften. Schlussfolgerung: Mit der vorliegenden Studie konnte die Wirksamkeit von Schulungen zur Raucherentwöhnung auch im Umfeld einer pneumologischen Akutklinik bestätigt werden. Bereits eine Ärzteschulung von zweistündiger Dauer reichte aus, um die Anwendung der leitlinienbasierten Therapiemethoden zu verbessern. Die Erkenntnis, dass auch die Sechsmonatsabstinenzraten des Gesamtkollektivs und der Subgruppe Raucher gesteigert werden konnten, kann wegen methodischer Einschränkungen nicht ohne Weiteres als allgemeingültig angesehen werden. Weitere Forschungen über die Auswirkungen von kurzen Schulungen auf den Abstinenzerfolg wären auch aufgrund der bisher insuffizienten Datenlage wünschenswert. Eine Problemgruppe stellten die erst seit kurzem abstinenten, instabilen Exraucher dar, deren Abstinenzraten nicht gesteigert werden konnten. Unseres Wissens nach ist die vorliegende Studie eine der wenigen Arbeiten zum Thema Schulungen in der Raucherentwöhnung, die die Gruppe der instabilen Exraucher mitbetrachtet. Aufgrund der hohen Rückfallgefahr sollte auch instabilen Exrauchern unbedingt eine Entwöhnungstherapie zukommen. Daher erachten wir einen Einschluss dieser Gruppe in künftige Forschungen als sinnvoll und notwendig. Wegen des geringen Anteils an aktuellen Rauchern und einer hohen Drop-out-Quote in der pneumologischen Akutklinik, sollte in Studien, die in vergleichbaren Settings abgehalten werden, auf eine ausreichend hohe Stichprobengröße geachtet werden. Als besonderer Problembereich der pneumologischen Klinik stellte sich die Raucherentwöhnung bei Karzinompatienten und Patienten in einer palliativen Krankheitssituation heraus. Dieser Thematik sollte in künftigen Schulungen Raum zur Diskussion geboten werden. Des Weiteren sollte auf Themen wie die Raucherentwöhnung bei älteren und konsonanten Rauchern sowie auf Informationen über Hilfestellungen und weiterführende Hilfsangebote in Schulungen verstärkt eingegangen werden.

Background: Tobacco use causes immense health problems and enormous economic damage and is still widely spread within the population. Health care providers are called upon to provide evidence-based and effective smoking cessation interventions to smokers. The clinic stay of a smoker or unstable exsmoker – especially as a consequence of a smoking related disease – must be considered as a unique opportunity to provide supported smoking cessation. However, guideline-related smoking cessation strategies have not yet been widely implemented in the German health care system. An overall lack of training and qualification prevent this from happening. Training health professionals in smoking cessation has been proven to be highly effective. The aim of the present study was to find out if this can be replicated with a short physician training of two hours in an acute care pneumology department. Furthermore, the study aims to identify and evaluate barriers for the promotion of smoking cessation interventions – which, amongst others, can also be due to the special setting. The findings can provide suggestions for the further development of training programs. Methods: We conducted a two-hour physician training in smoking cessation in the department of pulmonology of the Saarland University Medical Center in October and November of 2012. Data of the control group were collected in the survey period before the training from April 2012 to December 2012, the intervention group data were collected after the training from December 2012 to January 2014. At the beginning of their clinic stay, inand outpatients declared their smoking status in a questionnaire (T0). 109 of 126 registered smokers and unstable exsmokers – who were defined as having quit less than one year ago – in the control group and 89 of 138 in the intervention group were included in the analysis. Furthermore, the Stages of change of Prochsaka and DiClemente, the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) and the Fagerström Test for Cigarette Dependence (FTCD) were sampled in the questionnaire. Before discharge (T1), we conducted structured interviews asking the participants for socio-demographic attributes, their smoking history and whether a physician had delivered a guideline-related smoking cessation intervention with Ask, Advice (smokers only) and Assist during the stay as elements of “The 5A’s Model”. Three (T2) and six (T3) months later, we investigated the patients’ smoking status with the help of telephone interviews. The abstinence rates were calculated on the basis of four-weeks-point-prevalence of smoking following an intention-to-treat approach. Control- and intervention group were compared in all surveyed characteristics to ascertain their comparability. To prove the effectiveness of the training we compared control and intervention group with regard to the patient-reported physicians’ performances of the three A’s and the three- and six-months abstinence rates. In a physician survey after the training, physicians estimated the percentages of their performed Ask-Advice-Assist-interventions, which we compared to the patientreported frequencies in order to obtain a picture of the physicians’ self-perception. Additionally, they gave reasons for not providing the three A’s. In the subgroup of smokers, we searched for patient characteristics which were in correlation with not receiving the physicians’ advice to quit. Results: Intervention group patients reported significantly more often that a physician had used Ask and Assist (p<0.05). The Advice to quit was also given more often to intervention group patients but the increase was not significant. There was no significant effect of the training on the three-month abstinence rates. However, six-month abstinence rates of the overall collective and the subgroup of smokers, but not of the subgroup of unstable exsmokers, were significantly higher in the intervention group (p<0.05). Physicians’ estimations of their application of Ask, Advice and Assist were comparable to the patientreported frequencies in case of Ask, slightly higher in Advice and much higher in Assist. According to the physicians, barriers for providing smoking cessation interventions were as follows: forgetting; a perceived low motivation to stop and low compliance; the evaluation of smoking cessation as subordinated when faced with a palliative or acute disease situation and with diagnosing an oncological disease; as well as the lack of information about effective assistance and the possibilities of referral to smoking cessation services. Smokers older than 65 years, those suffering from lung cancer, those having a low motivation stage and those with a normal anxiety score less often received advice to quit by a physician compared to smokers without those characteristics. Conclusion: The effectiveness of training health professionals in smoking cessation could be confirmed in the setting of an acute care pneumology department. A two-hour physician training was sufficient to improve the physicians’ performances of guideline-based therapy strategies. Due to methodological limitations the finding about the increased the six-month abstinence rates of the overall collective and the subgroup of smokers that were achieved by training, cannot be considered universally valid. Further research is needed to determine the effect of short trainings on smoking behavior. The only recently abstinent, unstable exsmokers turned out to be a problematic group whose abstinence rates could not be increased. To our knowledge, this clinical trial is one of the few studies on the subject of training in smoking cessation which includes the group of unstable exsmokers. Due to the high risk of relapse, unstable exsmokers have an urgent need to receive an effective cessation therapy. Therefore we deem it necessary and advisable to include them into further research. Because of the low rate of current smokers and the high number of drop-outs in the acute care pneumology department, sample sizes of studies in comparable settings should be ensured to be sufficiently large. Smoking cessation in patients suffering from carcinoma and being in a palliative care situation emerged as an especially problematic field of the pneumology department. Future training programs should provide opportunity to discuss this issue. Furthermore, smoking cessation in older patients and in patients with low motivation to quit, as well as information about effective assistance should be particularly addressed in training programs.