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Hintergrund: 2014 wurde der Abschlussbericht „Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation“ (Beikirch et al. 2014) vorgelegt und in den Fachmedien ausführlich diskutiert. Auch unser Pflegedienst war mit den bisherigen Dokumentations"vorgaben“ unzufrieden und überarbeitete die bisherigen Dokumente ständig, ohne jedoch wirklich zufrieden zu sein.

Methodik: Nach Sichtung der veröffentlichten Unterlagen wurden erste Versuche unternommen, die geforderte Grundstruktur der „neuen Pflegedokumentation“ für die außerklinische Intensivpflege umzusetzen. Dabei wurde insbesondere auf die Entwicklung der „Strukturierten Informationssammlung“ (SIS) [1] mit der Einbindung von Pflegezielen besonderer Wert gelegt. Aus den in der SIS entwickelten Pflegezielen werden dann die auf die Pflegeziele passenden „Maßnahmen“ geplant [2] und in eine Tagesablaufplanung [3] integriert. Eine mindestens quartalsweise Evaluation [4] soll sicherstellen, dass die geplanten Ziele nicht aus den Augen verloren werden.

Ergebnisse: Erste Ergebnisse zeigen eine hohe Akzeptanz der geplanten Vorgehensweise, die Kolleg_innen sind erfreut, dass sie nicht mehr „jeden Handgriff“ abzeichnen müssen und nehmen insbesondere die „Systematische Informationssammlung“ gut an. Schwierigkeiten bereiten nach wie vor die Formulierung realistischer Pflegeziele bzw. das Erkennen von Pflegeproblemen, da sich die Situation der langzeitbeatmeten Klient_innen nur schlecht in „positive“ Ziele übersetzen lässt. D.h., den Kolleg_innen fällt es nach wie vor schwer auch bei progredienten Verläufen Pflegeziele zu formulieren, die sich nicht nur darin „erschöpfen“, den derzeitigen Status quo zu erhalten.

Diskussion, Fazit: Die Ergebnisse ermutigen zur Weiterentwicklung der neuen Pflegedokumentation.