La thrombopénie induite par l’héparine (TIH) engendre un état pro-thrombotique marqué et est grevée de complications thromboemboliques pouvant être sévères. Un diagnostic rapide et fiable et l’introduction d’une anticoagulation alternative à l’héparine sont essentiels. L’argatroban est un inhibiteur direct de la thrombine qui s’administre par voie parentérale et qui est excrété par voie biliaire. Il est recommandé en première ligne dans la TIH et est utilisé chez la majeure partie des patients atteints de TIH au CHUV. Malgré cela, plusieurs aspects de son utilisation demeurent peu connus, tels que les dosages, le meilleur timing et la meilleure méthode pour le monitoring de l’anticoagulation. Cette étude avait pour but de définir un protocole « in-house » d’anticoagulation de patients atteints de TIH par argatroban.
Nous avons analysé les données cliniques et biologiques de 32 patients atteints de TIH confirmée par gold-standard traités au CHUV par argatroban, pour une durée totale de 729 jours de traitement. 47% des patients avec TIH présentaient un évènement thromboembolique lors du diagnostic. Le taux de mortalité dû à la TIH était de 3.1%, le taux d’amputation de 13% et les taux de thrombose et de saignement majeur sous argatroban étaient respectivement de 41% et 13%. Parmi les complications thromboemboliques, 38% étaient précédées d’une concentration plasmatique d’argatroban (CPA) < 0.4 μg/mL, nous faisant suspecter une anticoagulation insuffisamment dosée. Les complications hémorragiques n’étaient pas associées à des CPA excessives. Parmi les patients sans hépatopathie, une dose médiane initiale d’argatroban de 0.5 μg/kg/min (IQR: 0.4-0.66) engendrait une CPA de 0.26 μg/mL (IQR: 0.2-0.35) lorsque le monitoring était effectué < 240 minutes après la dose initiale versus 0.44 μg/mL (IQR : 0.29-0.53) lorsque le monitoring était effectué > 240 minutes après la dose initiale. De plus, une dose médiane initiale de 1.04 μg/kg/min (IQR : 0.94-1.09) engendrait une CPA à 0.3 μg/mL (IQR : 0.14-0.63) lors d’un monitoring < 240 minutes après la dose initiale versus 0.77 μg/mL (IQR : 0.74-0.97) lors d’un monitoring > 240 minutes après la dose initiale. Les augmentations de dose d’argatroban étaient les modifications posologiques les plus fréquentes dans notre cohorte. Nous avons noté des augmentations significatives de CPA de 0.06, 0.15 et 0.21 μg/mL après des augmentations de dose respectives de 0.01-0.1, 0.11-0.2 et 0.21-0.3 μg/kg/min. L’augmentation médiane de la CPA (μg/mL) correspondait à l’augmentation médiane de la dose d’argatroban (μg/kg/min). Les doses médianes d’argatroban permettant d’obtenir les mêmes intervalles de CPA (prophylactique, thérapeutique standard et thérapeutique haut) étaient significativement plus basses parmi les patients atteints d’hyperbilirubinémie. Parmi les différentes méthodes de monitoring, la CPA et le temps de thrombine (TT) avaient la corrélation la plus haute [Spearmann 0.726 (IC 95% : 0.689-0.7599); n=749 paires] et étaient linéairement corrélées. En comparaison, l’aPTT et la CPA avaient une corrélation plus basse [Rho 0.590 (IC 95%: 0.548-0.630); n=1031 paires]. De plus, les intervalles d’aPTT entre 30-69 secondes étaient linéairement corrélés aux valeurs concomitantes de CPA, tandis que les valeurs d’aPTT > 70 secondes ne l’étaient pas. Parmi les patients sans hépatopathie, la demi-vie d’élimination plasmatique de l’artatroban s’élevait à environ 60 minutes. Lors du relais de l’anticoagulation d’argatroban par un anti-vitamine K (AVK), la diminution médiane de l’INR trois à six heures après l’arrêt de l’argatroban était de -1.2.
En conclusion, nous suggérons de i) utiliser la CPA ou le TT au moins 240 minutes après une dose initiale/une adaptation de dose afin de monitorer l’anticoagulation par argatroban,
ii) utililser des doses initiales de 1 μg/kg/min et des augmentations de doses d’au moins 0.2 μg/kg/min parmi les patients ayant une fonction hépatique normale, iii) cibler une CPA e tre 0.5-1.0 μg/mL, iv) cibler un INR entre 3.2 et 4.5 lors du relais de l’argatroban par AVK.