Introduction
L'utilisation de la morphine intrathécale dans la pratique clinique est ralentie par les inquiétudes concernant ses potentiels effets secondaires. Nous avons entrepris une revue systématique de la littérature avec méta-analyse, méta-régression et analyse séquentielle dans le but de déterminer l'efficacité analgésique et le profil de sécurité de la morphine intrathécale, notamment son impact sur les nausées et vomissements postopératoires. Notre objectif secondaire était de déterminer la dose optimale qui permet d’assurer une efficacité analgésique maximale sans augmenter le profil d’effets secondaires.
Méthode
Nous avons effectué une recherche systématique de la littérature entre 1969 et le 25 novembre 2020. Nous avons inclus toutes les études prospectives randomisées comparant la morphine intrathécale à un groupe contrôle chez des patients bénéficiant d’une arthroplastie de hanche ou de genou sous rachianesthésie. Notre critère d'évaluation primaire d’efficacité était le score de douleur au repos (échelle analogique allant de 0 à 10) à 8-12 heures postopératoires et notre critère de jugement primaire de sécurité était l’incidence des nausées et vomissements dans les 24 premières heures postopératoires. Une analyse par sous-groupe en fonction de la dose de morphine intrathécale (35-100 mcg ; 150-200 mcg ; > 200 mcg) a été réalisée pour les critères de jugement primaires.
Résultats
Vingt-neuf études incluant 1814 patients ont été identifiées. Le score de douleur au repos à 8-12 heures est significativement réduit dans le groupe recevant la morphine intrathécale, avec une différence moyenne (IC à 95 %) de 1,7 (1,3 à 2,0), p<0,0001 (19 études ; 1420 patients), sans que l’analyse par sous-groupe par dose de morphine démontre une différence d’effet (p=0.35). L’incidence de nausées et vomissements postopératoires est augmentée lorsque la rachianesthésie contient de la morphine, avec un risque relatif (IC à 95 %) de 1,4 (1,3 à 1,6), p<0,0001 (24 études ; 1603 patients). Cependant, l’analyse par sous-groupe par dose a révélé que cette incidence est similaire entre les groupes jusqu’à une dose de 100 µg, tandis que le risque augmentait significativement avec des doses plus importantes (p=0,02).
Conclusion
En conclusion, il existe de bonnes preuves que la morphine intrathécale fournit une analgésie efficace après arthroplastie des membres inférieurs mais au détriment d’une incidence accrue de nausées et vomissements postopératoires. Une dose de 100 µg est une dose « plafond » pour l'analgésie et une dose seuil pour un taux accru de nausées et de vomissements postopératoires.
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Widespread adoption of intrathecal morphine into clinical practice is hampered by concerns about its potential side-effects. We undertook a systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis with the primary objective of determining the efficacy and safety of intrathecal morphine. Our secondary objective was to determine the dose associated with greatest efficacy and safety. We also assessed the impact of intrathecal morphine on respiratory depression. We systematically searched the literature for trials comparing intrathecal morphine with a control group in patients undergoing hip or knee arthroplasty under spinal anaesthesia. Our primary efficacy outcome was rest pain score (0–10) at 8–12 hours; our primary safety outcome was the rate of postoperative nausea and vomiting within 24 hours. Twenty-nine trials including 1814 patients were identified. Rest pain score at 8–12 hours was significantly reduced in the intrathecal morphine group, with a mean difference (95%CI) of -1.7 (-2.0 to -1.3), p < 0.0001 (19 trials; 1420 patients; high-quality evidence), without
sub-group differences between doses (p = 0.35). Intrathecal morphine increased postoperative nausea and
vomiting, with a risk ratio (95%CI) of 1.4 (1.3–1.6), p < 0.0001 (24 trials; 1603 patients; high-quality evidence). However, a sub-group analysis by dose revealed that rates of postoperative nausea and vomiting within 24 hours were similar between groups at a dose of 100 µg, while the risk significantly increased with larger doses (p value for sub-group difference = 0.02). Patients receiving intrathecal morphine were no more likely to have respiratory depression, the risk ratio (95%CI) being 0.9 (0.5–1.7), p = 0.78 (16 trials; 1173 patients; high- quality evidence). In conclusion, there is good evidence that intrathecal morphine provides effective analgesia after lower limb arthroplasty, without an increased risk of respiratory depression, but at the expense of an increased rate of postoperative nausea and vomiting. A dose of 100 µg is a ‘ceiling’ dose for analgesia and a
dose for increased rate of postoperative nausea and vomiting.