Des douleurs post-opératoires importantes sont fréquemment observées dans les premières 48 heures après chirurgie majeure de l’épaule. Le bloc du plexus brachial au niveau interscalénique permet une analgésie efficace de 10 à 14 heures dans ce contexte et est très largement reconnu comme le traitement ‘’gold standard‘’. La mise en place d’un cathéter avec administration d’un anesthésique local en continu permet de prolonger de manière efficace cette analgésie et de diminuer la consommation d’opioïdes et leurs effets secondaires. Cependant, cette technique est plus complexe, prend plus de temps, et requiert une organisation logistique comprenant des infirmières spécialisées dans la douleur pour l’évaluation postopératoire des patients. De plus, elle est associée à plus de complications potentielles qu’un bloc avec injection unique.
Avec l’amélioration des techniques chirurgicales et de la prise en charge périopératoire ainsi que la recherche d’optimisation des coûts, la tendance actuelle va vers un raccourcissement des durées de séjours hospitaliers. L’utilisation de cathéters péri-nerveux en ambulatoire est possible mais comporte de nombreuses contraintes pratiques limitant leurs utilisations.
L’administration d’adjuvants analgésiques (analgésie multimodale) est une stratégie alternative attractive, techniquement simple, moins coûteuse et moins contraignante en comparaison avec l’administration continue d’anesthésiques locaux périnerveux, et fait l’objet de nombreuses études et publications ces dernières années.
Une récente méta-analyse publiée en 2018 comparant l’analgésie par cathéter interscalénique versus bloc interscalénique seul après chirurgie majeure de l’épaule a démontré une réduction significative de la consommation d’opiacés ainsi que des scores de douleurs de 12 à 48 heures postopératoires, ainsi qu’une baisse des nausées et une meilleure satisfaction dans le groupe cathéter. Cependant, sur les 15 études randomisées analysées, aucune ne comportait l’administration conjointe d’adjuvants analgésiques tel que l’acétaminophène, le magnésium, la dexaméthasone et le kétorolac.
Le but de notre étude était de comparer l’efficacité analgésique d’une perfusion continue d’anesthésique local versus une injection unique au niveau du plexus brachial dans le défilé interscalénique après chirurgie majeure de l’épaule, lorsque les patients reçoivent une analgésie multimodale étendue ce qui est la pratique courante actuellement.
L’hypothèse de notre étude était que dans la pratique contemporaine, comportant l’administration d’une analgésie multimodale, la perfusion continue d’anesthésique local via un cathéter reste supérieure en terme d’analgésie à 24 heures en comparaison avec une injection unique au niveau du plexus brachial interscalénique après chirurgie majeure de l’épaule.
Soixante patients subissant une arthroplastie d’épaule ou une réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs ont été randomisés pour recevoir un bolus de 20 ml de ropivacaïne 0,5 %, avec ou sans perfusion continue de ropivacaïne 0,2 % (de 4 à 8 mL/heure), pour un bloc du plexus brachial dans le défilé interscalénique. Tous les patients ont également reçu une analgésie multimodale en per et postopératoire, associée à de la morphine intraveineuse contrôlée par le patient à l’aide d’une pompe électronique.
Le critère de jugement principal était la consommation de morphine intraveineuse à 24 heures postopératoires.
Les critères de jugement secondaires incluaient les scores de douleurs au repos et en mouvement, et les résultats fonctionnels, mesurés sur les 48 heures postopératoires.
Les résultats de notre étude montrent l’absence de différences significatives tant pour le critère de jugement principal que pour les critères de jugement secondaires.
En conclusion, notre étude démontre donc l’absence de supériorité d’analgésie d’une perfusion continue d'anesthésique local pour un bloc du plexus brachial au niveau interscalénique après chirurgie majeure de l’épaule par rapport à une injection unique dans le cadre d'une analgésie multimodale, comprenant l'administration intraveineuse de dexaméthasone, magnésium, acétaminophène et kétorolac.
La pratique d'insérer un cathéter périnerveux après un bloc du plexus brachial au niveau interscalénique pour une intervention chirurgicale majeure de l'épaule lorsqu'une analgésie multimodale périopératoire est administrée est donc discutable en terme d’analgésie.
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Introduction Previous trials favored a continuous interscalene brachial plexus block over a single injection for major shoulder surgery. However, these trials did not administer a multimodal analgesic regimen. This randomized, controlled unblinded trial tested the hypothesis that a continuous infusion of local anesthetic for an interscalene brachial plexus block still provides superior analgesia after major shoulder surgery when compared with a single injection in the setting of multimodal analgesia, inclusive of intravenous dexamethasone, magnesium, acetaminophen and ketorolac.
Methods Sixty patients undergoing shoulder arthroplasty or arthroscopic rotator cuff repair were randomized to receive a bolus of ropivacaine 0.5%, 20 mL, with or without a continuous infusion of ropivacaine 0.2% 4–8 mL/hour, for an interscalene brachial plexus block. Patients were provided with intravenous morphine patient-controlled analgesia. The primary outcome was cumulative intravenous morphine consumption at 24 hours postoperatively. Secondary outcomes included pain scores at rest and on movement, and functional outcomes, measured over 48 hours after surgery.
Results Median (IQR) cumulative intravenous morphine consumption at 24 hours postoperatively was 10 mg (4–24) in the continuous infusion group and 14 mg (8–26) in the single injection group (p=0.74). No significant between-group differences were found for any of the secondary outcomes.
Conclusions A continuous infusion of local anesthetic for an interscalene brachial plexus block does not provide superior analgesia after major shoulder surgery when compared with a single injection in the setting of multimodal analgesia, inclusive of intravenous dexamethasone, magnesium, acetaminophen and ketorolac. The findings of this study are limited by performance and detection biases.