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Daniel Gerd Gill-Schuster

• In etwa 40% der Fälle erleiden Patienten bei einem Polytrauma eine Verletzung des Thorax. Diese Patienten haben im Verlau ein erhöhtes Pneumonierisiko, eine längere Beatmungs-, Intensiv- und Krankenhausverweildauer sowie ein erhöhtes Letalitätsrisiko. Um eine optimierte Versorgung dieser Patienten zu erreichen wurde seit 2003 im Universitätsklinikum Frankfurt ein standardisiertes Behandlungsverfahren durchgeführt und über die Jahre weiterentwickelt. Grundlage dieses Konzepts ist die Behandlung des Patienten mittels kinetischer Therapie im Rotorest®Bett sowie den drei Kern-Maßnahmen: Beatmung mit einem PEEP von 15mbar, frühzeitige assistierte Spontanatmung und frühzeitige enterale Ernährung. Ziel der Arbeit war die Weiterentwicklung des Behandlungsstandards wissenschaftlich unter besonderem Fokus auf die Entwicklung einer Pneumonie aufzuarbeiten. Das Konzept sah 2003 eine Beatmung, mit einem an die Oxygenierung adaptierten PEEP vor. Die Dauer der Therapie im Rotorest®Bett wurde nach Klinik entschieden. 2006 wurde standardmäßig die Therapie im Rotorest®Bett für mindestens 72h mit einem PEEP von 15mbar durchgeführt. Eine assistierte Beatmungsform sollte zeitnah etabliert werden. Im Jahr 2009, wurde das Behandlungsschema verkürzt, die Therapiedauer mit einem PEEP von 15mbar wurde auf 40 bis 48 Stunden reduziert sowie der PEEP danach initial um 4mbar reduziert. Im Anschluss erfolgte alle 8 Stunden eine weitere Reduktion des PEEP um 2mbar. Weiterhin wurde in diesem Zeitraum auf eine Antiinfektivaprophylaxe verzichtet. 108 Patienten (61,7%; ISS 37±13 Punkte) konnten in diese retrospektive Studie eingeschlossen werden. 38,3% der Patienten mussten ausgeschlossen werden, einerseits auf Grund fehlender Krankenakten oder anderseits auf Grund des Beginns der Therapie im RotoRest®Bett erst nach >48h. Durch die Anpassung des Therapiestandards über die Jahre reduzierte sich die Beatmungszeit von 17±15 Tage auf 8±8 Tage (p<0,001), die Verweildauer auf ITS von 17±9 auf 10±9 Tage (p<0,001), während die Krankenhausverweildauer unverändert blieb. Dies war begleitet von einer Reduktion der Therapiedauer im Rotorest®Bett von im Median 5 auf 3 Tage (p=0,017) sowie einer Reduktion des Anteils an Patienten mit mandatorischer Beatmung in den ersten drei Behandlungstagen von 87% (95% CI 78-96%) im Jahr 2003 auf 38,6% (95% CI 29-49%) im Jahr 2009. Die Rate an Pneumonien konnte von 25% in 2003 über 37% in 2006 auf 17% in 2009 gesenkt werden, der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Das Risiko zu versterben war bei Entwicklung einer Pneumonie signifikant erhöht (24% vs. 4,5%, p=0,006). In der univariaten Analyse waren relevante Faktoren für die Entwicklung einer Pneumonie ein höheres Alter der Patienten (48 Jahre vs. 36 Jahre; p = 0,018), die zunehmende Höhe des Beatmungsspitzendruckes (p<0,01) sowie der Hämoglobinwert bei Aufnahme (Rs -0,28; p=0,004). Umgekehrt war eine Transfusion von Blutprodukten am ersten Behandlungstag mit einem erhöhten Pneumonierisiko verbunden (p<0,05), dies galt auch für die Verabreichung der einzelnen Komponenten, EKs (p=0,027), FFP (p=0,037) sowie von TKs (p=0,046). Keine signifikante Korrelation zur Entwicklung einer Pneumonie hatte die Verletzungsschwere (ISS) sowie die Höhe des PEEP oder der Grad der Oxygenierungsstörung (paO2/FiO2) in den ersten fünf Behandlungstagen. In der multivariaten Analyse, mit der Entwicklung einer Pneumonie als abhängigen Faktor, adjustiert auf ISS und Alter der Patienten zeigte sich als unabhängige Risikofaktoren die Gabe von EKs (OR 3,646 95%CI 1,074-12,383), die Ernährung mit >5000kcal in den ersten fünf Behandlungstagen (OR 3,219 95%CI 1,033-10,034) sowie die Höhe des Beatmungsspitzendruckes (OR 1,135 95%CI 1,010-1,275). In Zusammenschau war ein primärer Erfolg des Konzeptes, dass kein Patient im Verlauf ein moderates oder schweres ARDS entwickelt hat. Es konnte durch die Anpassung des Behandlungsstandards sowohl die Beatmungszeit als auch die Verweildauer auf der ITS signifikant reduziert werden. Auch die Pneumonierate konnte nach einem Anstieg im Jahr 2006 bis 2009 deutlich reduziert werden. Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pneumonie zeigten sich aus der Literatur bekannte Parameter wie das Alter der Patienten und die Invasivität der Beatmung sowie die Transfusion von Blutprodukten. In der multivariaten Analyse bestätigte sich dies für die Gabe von EKs, die Invasivität der Beatmung sowie der Ernährung mit kumulativ > 5000 kcal in den ersten fünf Tagen. Patienten, die mit dem in dieser Arbeit beschrieben Protokoll behandelt wurden, zeigten aber kein signifikant erhöhtes Pneumonierisiko in Abhängigkeit zur Verletzungsschwere als Polytrauma (ISS) oder zum Grad der Oxygenierungsstörung in den ersten Tagen.