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Maya Salzmann

• Osteoporotische Frakturen sind mit erheblichen medizinischen, psychosozialen und ökonomischen Folgen belastet. Für die Betroffenen resultieren in einem hohen Maße Einbußen an Lebensqualität, Folgemorbidität, Pflegebedürftigkeit und erhöhte Mortalität. Osteoporotische Frakturen entstehen durch ein inadäquates Trauma und können jeden Knochen betreffen, am häufigsten sind das Hüftgelenk, die Wirbelkörper und der distale Radius betroffen. Es ist von großer Bedeutung Patienten mit einem hohen Osteoporoserisiko frühzeitig zu identifizieren, über Präventionsmaßnahmen aufzuklären und bereits Erkrankte rechtzeitig zu diagnostizieren und zu therapieren, da eine bereits stattgehabte Fraktur das größte Risiko für eine Folgefraktur ist. Trotz der Verfügbarkeit einer Anzahl von effektiven diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten ist die Osteoporose weiterhin unterdiagnostiziert und unterbehandelt, vor allem in der Hochrisikogruppe von Patienten mit einer früheren Fraktur. Zahlreiche Untersuchungen aus Europa, den USA, Australien und Neuseeland zeigten dass im Mittel nur 17% der Patienten die aufgrund einer osteoporotischen Fraktur stationär aufgenommen wurden eine spezifische antiosteoporotische Therapie erhielten. Die bisher in Deutschland durchgeführten Studien bezüglich der Versorgungssituation von Patienten mit osteoporotischer Fraktur beruhen zumeist auf Krankenkassendaten. Es werden daher nur diagnostizierte Erkrankungen erfasst. Hierbei ergibt sich das Problem dass eine mögliche Dunkelziffer von nicht als osteoporotisch erkannten Frakturen nicht in die Berechnung einbezogen werden. Ziel dieser Studie war es daher, die Dunkelziffer an nicht bezüglich Osteoporose diagnostizierten Patienten zu erfassen, aber auch die Einleitung von Diagnostik und Therapie nach osteoporotischen Frakturen im Allgemeinen und unter dem Einfluß von Risikofaktoren zu analysieren. In einer retrospektiven Beobachtungsstudie an orthopädischen und unfallchirurgischen Abteilungen im Rhein-Main-Gebiet wurde eine Analyse der Jahre 2003 und 2004 durchgeführt. Eingeschlossen wurden Patienten im Alter von >50 Jahren mit einer ICD-verschlüsselten Fraktur als Aufnahmediagnose. Die in der Krankenakte enthaltenden Daten wurden nach zuvor erlittenen Frakturen, nach für den Knochen-Stoffwechsel und für die Knochen-Stabilität relevanten Grunderkrankungen, einer vorbekannten Osteoporose, durchgeführter Diagnostik zur Sicherung oder Widerlegung der Diagnose einer Osteoporose , der Diagnosestellung einer Osteoporose und ggf. erfolgter Therapieeinleitung und -empfehlung nach einem vorliegenden Erhebungsbogen systematisch ausgewertet. Insgesamt wurden 2142 Patienten älter als 50 Jahre mit einer Fraktur ausgewertet. 1544 (72,1%) waren weiblich und 598 (27,9%) männlich. Davon wurde bei 1460 (68,2%) der Patienten die Fraktur als osteoporotisch eingestuft, 1215 (83,2%) waren weiblich und 245 (16,8%) männlich. 80,3% der Patienten mit osteoporotischer Fraktur waren älter als 70 Jahre. Die häufigste Traumaursache war der Sturz aus dem Stand. Die Hüftfraktur (55,2%) war die häufigste Frakturlokalisation, gefolgt von der Wirbelkörperfraktur (14%). 79,4% erhielten eine operative Therapie. Eine frühere Fraktur gaben 14% (n=205) in der Anamnese an, dies waren vor allem Patienten mit einer neuen Wirbelkörperfraktur. Von diesen Patienten mit einer Fraktur in der Vorgeschichte war bei 20% (n=41) eine Osteoporose bereits bei Aufnahme bekannt, aber nur 9,8% (n=20) erhielten zu diesem Zeitpunkt eine antiosteoporotische Therapie. Insgesamt nur bei 29,9% der Patienten wurde eine Osteoporose als Ursache der Fraktur diagnostiziert. Ein geschlechtsspezifischer Unterschied lag nicht vor, allerdings erfolgte die Diagnosestellung bei Patienten älter als 85 Jahre deutlich seltener. Bei 67,2% der osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen wurde die Osteoporose erkannt, jedoch nur bei 16,3% der osteoporotischen Hüftfrakturen. Zum Zeitpunkt der Entlassung wurden 6,6% der Patienten mit einem antiosteoporotischen Medikament therapiert und bei 5,1% wurde diesbezüglich eine Empfehlung im Entlassungsbrief ausgesprochen. In den meisten Fällen war die Therapie eine Kombination aus Bisphosphonaten, Vitamin D und Calcium. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass bei 70% der Patienten die Diagnosestellung einer Osteoporose versäumt und dass 88,3% der Patienten ohne eine spezifische antiosteoporotische Therapie oder einer Therapieempfehlung aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Somit zeigt sich eine deutliche Versorgungslücke zwischen evidenzbasierter Medizin und alltäglicher Praxis. Frakturen bei älteren Menschen führen selten zur einer Diagnostik oder Therapie bezüglich Osteoporose. Ein möglicher Weg zur Therapieoptimierung könnten strukturierte Weiterbildungsprogrammen für den behandelnden Arzt sein, im Sinne von Fachartikeln, Internetlernprogrammen und Seminaren. Zusätzlich sollten klinische Leitpfade zur Erkennung und Behandlung von Patienten mit Frakturen etabliert werden. Von Seiten des Patienten können Informationsbroschüren und Aufklärungsprogramme helfen, die Compliance zu verbessern. Die umfangreichen Möglichkeiten für verbesserte diagnostische und therapeutische Interventionen sollten genutzt werden um Frakturraten, Krankheit, Sterblichkeit und Gesundheitskosten zu senken.
• Osteoporosis is a major concern both for individual and in public health terms, due to the increased morbidity, mortality and direct and indirect financial cost associated with fragility fractures. Osteoporotic fractures are characterized by a low-impact trauma and can occur in every bone, however femoral neck, vertebral, and distal radius fractures being most common. The number of fractures occurring in the community is expected to increase in both men and women, mainly due to the worlds ageing population. Ideally, osteoporosis should be prevented before bone mass is lost or fractures occur. Nevertheless, an important complementary strategy is to identify patients who have already had a typical osteoporotic fracture because a prior osteoporotic fracture represents an increased risk for subsequent fracture independent of bone density. Indeed, due to their twofold to fourfold increase in fracture risk, current guidelines recommend that all individuals with a minimal trauma fracture should be investigated and treated, if appropriate for osteoporosis. Despite the availability of a number of effective treatments for osteoporosis, the disease is underinvestigated and undertreated, even in the high-risk group of individuals who have had previous fractures. In recent studies conducted in Europe, the USA, Australia and New Zealand of patients hospitalized for osteoporotic fractures only in the mean 17% of women and men received a specific anti-osteoporotic treatment. In Germany little data are available, which are mainly based on health insurance informations. However, these investigations only record to which extent the already diagnosed osteoporosis patients received a specific therapy. Patients, who were neither diagnosed nor treated as osteoporosis patients can not be evaluated with these studies. The purpose of this study was therefore to describe the rates of investigation, diagnosis and treatment of osteoporosis in individuals who have sustained a fracture. Patients of the age older than 50 years who were included in the orthopaedic trauma service database at different hospitals in the Rhein-Main-Area in germany were sorted by ICD-10 (International Classification of Diseases) codes for fractures. The medical records and charts were then analyzed with regard to the admitting diagnosis, mechanism of injury, admission medications and comorbidity, procedures performed during hospitalization, and discharge medications. Statistical analysis used Microsoft Access and Microsoft Excel software for chi-square analysis were appropriate. We identified 2142 patients 50 years and older who were diagnosed with a fracture during the year 2003 and 2004 and met the inclusion criteria. Of these 1544 (72,1%) were female and 598 (27,9%) were male. According to the trauma, radiographs, BMD measurement or histological investigation we identified 1460 (68,2%) patients with an osteoporotic fracture, 1215 (83,2%) female and 245 (16,8%) male patients. 80,3% of these patients with osteoporotic fracture were older than 70 years. The most often accident was the fall from the standing hight or less. Hip fracture was the most frequent location (55,2%), followed by vertebral fracture (14%). Almost 79,4% were treated by an operation. 14% (n=205) had a prior fracture, especially patients with a new vertebral fracture. Of these patients with a prior fracture 20% (n=41) had been diagnosed with osteoporosis before the fracture occur, but only 9,8% (n=20) of these patients were on specific anti-resorptive therapy. Overall only in 29,9% of the subjects the osteoporosis was recognized and diagnosed by the physicians. There were no gender-related difference, but patients older than 85 years were rarely diagnosed. With respect to the locations, 67,2% of the osteoporotic vertebral fractures were identified as an osteoporotic pathogeneses, but only 16,3% of the osteoporotic hip fractures. Osteoporosis was treated in 6,6% of the subjects at the time of discharge and a therapeutic recommendation was given in another 5,1%. In the majority of cases the treatment was the combination of calcium, vitamin d and bisphosphonates. The results of this study showed that in 70% of the patients the diagnosis of osteoporosis was missed and 88,3% of the patients with osteoporotic fractures were discharged without a specific osteoporotic therapy or recommendation. This study demonstrates a significant “care gap” between evidence-based best practice and everyday clinical practice. Fracture in an older individual rarely prompts evaluation and treatment for osteoporosis, and intervention strategies should be developed, implemented, and evaluated to close the osteoporosis evaluation and treatment gap in older individuals with fractures. One opportunity would be more educational opportunities to be offered to orthopaedic surgeons through articles, webbased learning and educational seminars. Development of a simple clinical pathway from evidence-based guidelines may be an important step to ensure that optimal care is provided for patients with fragility fractures. Intervention strategies should address barriers to patient participation and adherence, as well as clinician barriers to patient risk identification and management. There is wide scope for improved therapeutic intervention to decrease fracture rates, morbidity, mortality and health care costs to the community.