Open Access

Torben Schick

• Ziel dieser Studie war es, ein eigens erstelltes sonographisches Bewertungssystem der Hand- und Fingergelenke bei Patienten mit rheumatoider Arthritis zur Beurteilung des Gelenkstatus anhand eines Probandenkollektivs zu überprüfen und mit der als Standard angesehenen konventionellen Röntgendiagnostik zu vergleichen. Die konventionelle Röntgendiagnostik galt bisher als der sogenannte Referenzstandard im Nachweis und bei der Quantifizierung des destruierenden Gelenkprozesses. Die Diagnosesicherung anhand der ACR-Kriterien schließt radiologisch nachgewiesene Veränderungen der Gelenke mit ein, und es existieren diverse Scoring-Systeme zur Beurteilung der Krankheitsaktivität. Frühentzündliche Weichteilveränderungen entziehen sich dieser Methode jedoch völlig und kleinere erosive Knochenläsionen auch größtenteils. Daher ist es von großer Bedeutung ein bildgebendes Verfahren in der Diagnosestellung und Verlaufskontrolle der rheumatoiden Arthritis zu etablieren, welches alle Aspekte der Gelenkaffektion einbezieht. Wie in dieser Studie gezeigt werden konnte, eignet sich die Sonographie hervorragend zur Beurteilung des Gelenkbefalls der Hand- und Fingergelenke. Ein eigens erstellter Sonographie-Score, der sowohl weichteilbedingte als auch knöcherne Veränderungen mit einbezieht, wurde an einem Probandenkollektiv im Vergleich zur im rheumatologischen Klinikalltag etablierten Larsen-Klassifikation überprüft. Dabei konnte gezeigt werden, dass mittels sonographischer Untersuchungen an insgesamt 20% mehr Gelenken pathologische Veränderungen nachgewiesen wurden, als mit der konventionellen Röntgendiagnostik. Die meisten diagnostizierten Befunde waren Weichteilaffektionen im Sinne von Gelenkergüssen und Synovialitis, die in der radiologischen Klassifikation nicht festgestellt werden. Auch beim Nachweis erosiver Knochenläsionen bestand sonographisch eine höhere Trefferquote, vor allem wenn es sich um kleine Erosionen handelte. Gemeinsam war beiden Systemen, dass sie sowohl an den Hand-, MCP- und PIP-Gelenken Affektionen nachweisen konnten. Die DIPGelenke waren nie befallen. Die Untersuchungsergebnisse wurden mit dem im klinischen Alltag etablierten Disease-Activity-Score (DAS28) verglichen, der zur Beurteilung der Krankheitsaktivität und zur Verlaufskontrolle herangezogen wird. Dabei wiesen beide Verfahren eine positive gleichsinnige Korrelation mit dem Klassifikationssystem auf. Die Korrelation des eigens für diese Studie erstellten sonographischen Bewertungssytems (Frankfurter Score) lag dabei höher als die klinisch etablierte radiologische Einteilung. Es konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass sich auch bei Patienten mit einer laut DAS-Score als inaktiv eingestuften Krankheitsaktiviät sonographisch Gelenkaffektionen nachweisen ließen. Zusammenfassend handelt es sich bei der Sonographie um ein bildgebendes Untersuchungsverfahren mit einer hohen Sensitivität und Spezifität bezüglich des Auffindens von rheumatisch bedingten Gelenkaffektionen. Sie ermöglicht die dynamische Untersuchung der Gelenke als dreidimensionales Abbildungsverfahren in beliebig vielen Schnittebenen. Darüber hinaus hat die Sonographie bei insgesamt geringen Kosten eine hohe Verfügbarkeit, besitzt keinerlei bekannte Nebenwirkungen, genießt eine hohe Akzeptanz bei den Patienten und eignet sich durch eine uneingeschränkte Wiederholbarkeit sehr gut zur Verlaufskontrolle und zum Therapiemonitoring. Sie kann das Ansprechen des Organismus auf bestimmte Medikamentengruppen bildlich darstellen. Diese Aspekte begründen das Potential des Verfahrens, sich zukünftig als „Bedside-Methode“ zu etablieren. Zudem ist die Untersuchungsmethode den internistischen und orthopädischen Rheumatologen bestens vertraut. Sie ist somit ein wertvolles zusätzliches Diagnostikum neben klinischer und nativradiologischer Untersuchung, für das bisher allerdings kein einheitliches Bewertungssystem zur Verfügung gestanden hat. Das in dieser Studie verwendete Bewertungssystem integriert verschiedene Teilaspekte des Krankheitsbildes. Es berücksichtigt bei der Einteilung der einzelnen Stadien die befallene Gewebeart, die Ausdehnung der Gelenkaffektionen, die Größe des Defekts und die möglichen Therapiemaßnahmen. Damit besitzt es Vorteile gegenüber anderen gültigen Klassifikationsverfahren und rechtfertigt einen eigenen Platz bei der Diagnosestellung und Auswahl der Therapie. Schwierigkeiten der Methode bestehen in der Standardisierung. Von hoher Wichtigkeit ist es für die Sonographie ein einheitliches Bewertungssystem zur Beurteilung des Gelenkstatus bei Patienten mit rheumatoider Arthritis im klinischen Alltag zu etablieren, das als Grundlage für vergleichende Untersuchungen und Einteilungen des Gelenkbefalls dienen kann. Hierbei ist die Optimierung der Patientenversorgung in Bezug auf den möglichst frühen und sensitiven Nachweis pathologischer Veränderungen zu erwarten. Die in dieser Studie nachgewiesenen Vorteile der Sonographie rechtfertigen deren routinemäßigen Einsatz bei der Diagnosestellung der rheumatoiden Arthritis. Die Studie hat gezeigt, dass die Sonographie eher als andere Untersuchungsmethoden in der Lage ist, den frühzeitigen und sicheren Nachweis entzündungsbedingter Gelenkveränderungen zu erbringen und damit den Krankheitsverlauf durch einen frühzeitigen Therapiebeginn günstig zu beeinflussen. Der Sonographie muss daher ein hervorragender Platz bei der Diagnosestellung eingeräumt werden.
• The aim of this study was to verify a specially designed evaluation method for handand finger- joints on patients with rheumatoid arthritis based on ultrasound examination and to compare the findings with the conventional radiologic status regarded as standard in the diagnosis of rheumatic joint affection. Up to now conventional radiography has been regarded as reference standard in identifying and quantifying the destructive joint process. Radiologically provable joint alterations are included in the diagnosis of rheumatic arthritis on the basis of ACRcriterion. There are several scoring-systems for assessing the disease activity. Softtissue changes or small bone erosions as seen in the early stages of the disease do not appear on radiologic films. This is an absolutely important reason to establish an imaging procedure which includes all aspects of joint affection in diagnosting and controlling rheumatoid arthritis. As shown in this study, sonography is an excellent method for assessing the affection of hand- and finger- joints. A specially created scoring system which includes softtissue as well as bone changes was checked on a group of patients in comparison to the Larsen-classification, which is generally established in routine hospital practise. This study manifests that sonography examination detected 20% mor joint affections than conventional radiography did. Most of the findings were soft-tissue changes like joint swellings and synovitis which were not detected by radiography. Even in detecting bone erosions there was a higher detection rate with ultrasound, especially when there were small erosions. Both systems have in common to be able to show affections of the wrists, MCP- and PIP- joints. The DIP-joints were never affected. The findings were compared to the established disease-activity-score(DAS28), which is used for judging disease activity and follow-up controls. Both methods showed a positive correlation with the classification-method. However the correlation of the especially created sonographic scoring-system was even higher than the clinically established radiologic system. Furthermore sonographically detected joint affections could be shown even at patients with inactive disease according to the DAS-score. In summary all data demonstrates that sonography is an imaging method with high sensitivity and specifity in detecting rheumatically caused joint-affections. It enables dynamic examinations of the joints as a three-dimensional imaging method in any section. Sonography prooves to have a high availablity with low costs, unknown side effects and high acceptance by the patients. It can be used for controlling the course of disease and for therapy-monitoring by showing the respond of the organism to some antirheumatic drugs. These aspects are the reason why sonography has the potential to be established as a “bedside-method”. Furthermore the method is familiar to internistic and orthopaedic rheumatologists. It is a highly appreciated diagnostic tool besides clinical and radiologic examination, but at present without a standaridized scoring-system. The scoring-system of this study includes several aspects of the disease as affected tissue, extension of the joint affection, size of the defect and possibilities of treatment strategy. These aspects are clear advantages of this scoring-system in comparison to other valid methods and justify an important place in diagnosis of the disease and in choosing this treatment strategy. One problem of this method is the lack of standardisation. It is of importance to establish a uniform classification-method based on ultrasound examination to assess the joint status of patients with rheumatoid arthritis. It can serve as basis for comparing examinations and judging the joint status. Thus an optimation of patient treatment referring to an early and sensitive pathologic alteration can be expected. The proven advantages of sonography justify the use of ultrasound in diagnosting rheumatoid arthritis as a matter of routine. It has been shown that sonography is able to identify the early and reliable proof of joint changes caused by inflammation earlier than other examination methods. In this way the cause of disease can be influenced as early as possible. That´s why sonography must be granted an outstanding place in diagnosting rheumatoid arthritis.