Middle- and Long-Term Effects of Per-Oral Endoscopic Myotomy in Treatment-Naïve and Previously Treated Achalasia

Abstract

Per-oral endoscopic myotomy was introduced in 2010 as a novel treatment for achalasia. Middle- and long-term outcomes have been sparsely reported in the body of literature so far, and especially the impact of previous treatments is in dire need of clarification. A retrospective monocentric study was conducted to assess whether preceding botulinum toxin injections and pneumatic balloon dilatations affect the outcome after POEM. The study included 374 patients. Among these, 191 were treatment-naïve, and 183 were pre-treated. A systematic follow-up with a mean duration of 36.8 months was conducted. After two, three, and five years, 80.7 %, 73.2 %, and 68.2 % of the patients participated, respectively. Treatment failure was defined as an Eckardt score above 3 or having undergone another treatment.

Multiply imputed multivariate logistic regression models were fit for the prediction of treatment failure after two, three, and five years. They include previous treatments, sex, age, the IRP, and the achalasia type as predictors. The two-year model identified higher age as a protective factor (OR per 10 years: 0.66, p < 0.001) and type III achalasia as a risk factor (OR: 2.5, p = 0.048). Concordantly, higher age was also found to be a significant protective factor in the three-year model (OR per 10 years: 0.72, p = 0.002) and in the five-year model (OR per 10 years: 0.74, p = 0.022). A multiply imputed multivariate Cox proportional hazards regression model was fit with the same set of parameters as previously depicted. It identified prior treatments as a risk factor (HR: 1.5, p = 0.031), higher age yet again as a protective factor (HR per 10 years: 0.81, p < 0.001), and ultimately a higher IRP as another protective factor (HR per 5 mmHg: 0.90, p = 0.038). All models were thoroughly validated and deemed well fit.

This study provides strong evidence to suggest that the risk of treatment failure after POEM is significantly higher in previously treated patients than it is in treatment-naïve patients. A literature review is provided. Implications and limitations are discussed.

Die perorale endoskopische Myotomie wurde 2010 als neuartige Behandlung für Achalasie vorgestellt. Mittel- und langfristige Therapieergebnisse wurden bislang jedoch nur spärlich in der Literatur beschrieben. Insbesondere der Einfluss früherer Therapien ist nach wie vor unklar. Um zu klären, ob und inwieweit frühere Botoxinjektionen und pneumatische Ballondilatationen den Therapieerfolg nach POEM beeinflussen, wurde eine retrospektive monozentrische Studie durchgeführt. Sie umfasste 374 Patienten, darunter 191 therapienaive und 183 vortherapierte. Es wurde ein systematisches Follow-Up mit einer mittleren Dauer von 36.8 Monaten durchgeführt. Die Patientenbeteiligung hieran betrug 80.7 %, 73.2 %, und 68.2 % nach jeweils zwei, drei und fünf Jahren. Therapieversagen wurde definiert durch einen Eckardt Score größer als 3 oder die Durchführung einer erneuten Therapie.

Mehrfach imputierte multivariate logistische Regressionsmodelle für die Vorhersage eines Therapieversagens nach zwei, drei und fünf Jahren wurden berechnet. Sie beinhalten frühere Therapien, das Geschlecht, das Alter, den IRP sowie den Achalasietyp als Prädiktoren. Im Zwei-Jahres-Modell konnten ein höheres Alter als Schutzfaktor (OR je 10 Jahre: 0.66, p < 0.001) sowie der Achalasietyp III als Risikofaktor (OR: 2.5, p = 0.048) identifiziert werden. Übereinstimmend zeigte sich ein höheres Alter auch im Drei-Jahres-Modell (OR je 10 Jahre: 0.72, p = 0.002) sowie im Fünf-Jahres-Modell (OR je 10 Jahre: 0.74, p = 0.022) als Schutzfaktor. Zusätzlich wurde ein mehrfach imputiertes multivariates Cox-Regressionsmodell basierend auf derselben Auswahl an Parametern berechnet. Es identifizierte frühere Therapien als einen Risikofaktor (HR: 1.5, p = 0.031). Als Schutzfaktoren zeigten sich hier abermals ein höheres Alter (HR je 10 Jahre: 0.81, p < 0.001) sowie abschließend auch ein höherer IRP (HR je 5 mmHg: 0.90, p = 0.038). Alle Modelle wurden sorgfältig validiert. Ihre Anpassungsgüte wurde jeweils für hoch befunden.

Diese Studie liefert starke Evidenz für die Annahme, dass das Risiko eines Therapieversagens nach POEM für vortherapierte Patienten signifikant höher ist als für therapienaive Patienten. Es wird ein Literaturvergleich durchgeführt. Implikationen und Einschränkungen werden diskutiert.