| Lizenz: Creative Commons Namensnennung 4.0 International PDF - Eingereichte Version (4MB) |
- URN zum Zitieren dieses Dokuments:
- urn:nbn:de:bvb:355-epub-406250
- DOI zum Zitieren dieses Dokuments:
- 10.5283/epub.40625
| Dokumentenart: | Hochschulschrift der Universität Regensburg (Dissertation) |
|---|---|
| Open Access Art: | Primärpublikation |
| Datum: | 7 August 2019 |
| Begutachter (Erstgutachter): | PD Dr. Bernhard Flörchinger |
| Tag der Prüfung: | 30 Juli 2019 |
| Institutionen: | Medizin > Lehrstuhl für Herz-, Thorax- und herznahe Gefäßchirurgie |
| Stichwörter / Keywords: | Vorhofflimmern; Radiofrequenzablation; epikardial; Herzchirurgie |
| Dewey-Dezimal-Klassifikation: | 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften > 610 Medizin |
| Status: | Veröffentlicht |
| Begutachtet: | Ja, diese Version wurde begutachtet |
| An der Universität Regensburg entstanden: | Ja |
| Dokumenten-ID: | 40625 |
Zusammenfassung (Deutsch)
Vorhofflimmern stellt neben dem arteriellen Hypertonus und einer generalisierten Vasosklerose eine der häufigsten Begleiterkrankungen bei herzchirurgischen Patienten dar. Seit vielen Jahren beschäftigen sich daher nicht nur Kardiologen, sondern auch Herzchirurgen mit der Entwicklung von Therapiemöglichkeiten für diese Erkrankung, hat sie doch nicht nur Einfluss auf die Herzfunktion und damit ...
Zusammenfassung (Deutsch)
Vorhofflimmern stellt neben dem arteriellen Hypertonus und einer generalisierten Vasosklerose eine der häufigsten Begleiterkrankungen bei herzchirurgischen Patienten dar. Seit vielen Jahren beschäftigen sich daher nicht nur Kardiologen, sondern auch Herzchirurgen mit der Entwicklung von Therapiemöglichkeiten für diese Erkrankung, hat sie doch nicht nur Einfluss auf die Herzfunktion und damit Lebensqualität der Patienten, sondern gilt auch als Risikofaktor für schwere, lebensbedrohliche Erkrankungen wie cerebrale Insulte oder mesenteriale Ischämien.
Einen der ersten chirurgischen Therapieansätze stellte die Ablation nach Cox-Maze dar. Diese war jedoch in den Anfängen höchst komplikationsbehaftet und auch die Weiterentwicklungen der Therapiestrategie machte eine Eröffnung der Herzhöhlen unumgänglich, so dass sie eher weniger für Eingriffe an den Herzkrankgefäßen oder der Aortenklappe geeignet scheint.
Die Einführung von epikardialen Ablationsstrategien ebnete schließlich den Weg für konkomitant durchgeführte Ablationen, auch bei Herzeingriffen, bei welchen eine Eröffnung der Herzhöhlen nicht von Nöten ist.
In unserer Studie analysierten wir die Effektivität eben jener bipolaren, epikardialen Radiofrequenzablation mit und ohne Vorhofohrresektion in 30 Fällen an unserem herzchirurgischen Zentrum.
Für die Durchführung der Ablation wurde das Cobra Fusion Ablationsgerät der Firma Atricure am schlagenden Herzen nach Etablierung der Herz-Lungen-Maschine verwendet, zeitgleich wurde das Vorhofohr reseziert und übernäht.
Postoperativ erhielten alle Patienten eine medikamentöse Therapie mit Amiodaron für sechs Monate, wenn sich keine Kontraindikationen ergaben.
Die Erfolgskontrolle erfolgte nach sechs und 12 Monaten und wurde mittels 72 h Langzeit-EKG sowie Echokardiographie ermittelt.
Die statistische Analyse für prediktive Faktoren für einen Ablationserfolg erfolgte mittels McNemare und Pearson’s Chi² Test.
20 Patienten (66,6%) litten unter paroxysmalen, zehn Patienten (33,3%) unter permanentem Vorhofflimmern. In 60% der Fälle wurden die Patienten konkomitant einer Bypassoperation, in 40% einem Klappenersatz und in 20% einem Kombinationseingriff unterzogen.
Eine Vorhofohrresektion wurde bei 11 Patienten vorgenommen (36,7%).
Unmittelbar postoperativ befanden sich 86,7% der Patienten im Sinusrhythmus.
Nach sechs und 12 Monaten Follow Up zeigte sich bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern in 50%, respektive 30% ein etablierter Sinusrhythmus, wohingegen Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern zu beiden Zeitpunkten zu 70% in Sinusrhythmus waren.
Die Resektion des linken Vorhofohres hatte keinen Einfluss auch den Ablationserfolg bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern, Patienten mit paroxysmalem Vorhoflimmern hingegen zeigten nach einem Jahr Follow Up einen deutlichen Benefit, wenngleich nicht signifikant.
Es konnte keine mit der Vorhofohrresektion in Verbindung stehende Blutungskomplikation vermerkt werden.
Bei drei der Patienten kam es postoperativ zu einem cerebralen Insult, weitere Ereignisse blieben während des Follow Up aus.
Die therapeutische Antikoagulation wurde postoperativ bei fünf Patienten beendet, die übrigen Patienten erhielten in 53,3% der Fälle Phenprocoumon und in 30% der Fälle NOAK. Weder die Resektion des Vorhofohres, noch die präoperativ gemessene Größe des linken Vorhofes nahmen signifikant Einfluss auf das Therapieergebnis.
Zusammengefasst stellt die konkomitant durchgeführte, epikardiale Radiofrequenzablation einen vielversprechenden Therapieansatz für Patienten dar, welche sich ohnehin einem geplanten herzchirurgischen Eingriff unterziehen müssen. Das Vornehmen einer Resektion des linken Vorhofohres in gleicher Sitzung ist nicht mit vermehrten Komplikationen für den Patienten verbunden und somit als sicher zu erachten. Patienten mit permanentem Vorhofflimmern scheinen weniger von dem Eingriff zu profitieren.
Als limitierend für die vorliegende Studie ist zum einen die geringe Größe des Patientenkollektives zu nennen.
Auch die ungleich stark verteilten konkomitant durchgeführten Operationen könnten sich auf die Ergebnisse auswirken.
Eine genauere numerische Erhebung des Vorhofdurchmessers sowie ein vollständigeres Follow-Up bezüglich der kardialen Pumpfunktion wären wünschenswert.
Die Ergebnisse bezüglich der Vorhofgröße und der Ejektionsfraktion wurden von unterschiedlichen, zum Teil niedergelassenen Kollegen durchgeführt und unterliegen daher einer gewissen untersucherbedingten Variabilität.
Die Analyse des vorliegenden Herzrhythmus mittels 72 h Langzeit-EKG gilt nicht als Garant für einen tatsächlich Vorhofflimmern-freien Patienten, da ein Rezidiv auch außerhalb der Zeit der Aufzeichnung stattgefunden haben könnte.
Letztlich ist ein gründlicheres Follow Up mittels Implantation eines Event-Recorders zur dauerhaften Dokumentation des Ablationserfolges zu erwägen.
Zur weiteren Entwicklung und Verbesserung der chirurgischen epikardialen Ablationstherapie sind noch weitere Studien, auch multizentrisch, mit größerem Patientenkollektiv und einer lückenloseren, von einer Hand geführten Nachsorge von Nöten.
Übersetzung der Zusammenfassung (Englisch)
Background: Atrial fibrillation (AF) is common in patients undergoing open heart surgery. The Cox-Maze-procedure is an effective surgical treatment of AF, but didn't find wide acceptance for CABG and/or AVR patients due to its complexity and time-consuming implementation. Epicardial left atrial ablation represents an alternative for these patients. This study analyses 1-year effectivity of ...
Übersetzung der Zusammenfassung (Englisch)
Background: Atrial fibrillation (AF) is common in patients undergoing open heart surgery. The Cox-Maze-procedure is an effective surgical treatment of AF, but didn't find wide acceptance for CABG and/or AVR patients due to its complexity and time-consuming implementation. Epicardial left atrial ablation represents an alternative for these patients. This study analyses 1-year effectivity of concomitant epicardial radiofrequency pulmonary vein isolation with and without LAA-resection.
Methods: Epicardial ablation was performed with the Cobra Fusion ablation device (Atricure Inc.) in 30 cases. Ablation procedure was performed with the heart beating on cardiopulmonary bypass. Closure of the LAA was achieved by surgical resection. Postoperatively, all patients received amiodarone medication for 6 months. Effectivity of ablation therapy was controlled by 72h-holter ECG after 6 and 12 months. Statistical analysis of predictive values for successful ablation therapy was performed using the McNemare test and the Pearson’s chi square test.
Results: Twenty patients (66.6%) presented paroxysmal and 10 patients (33.3%) permanent AF. CABG was performed in 60% (n=18), valve surgery in 40% (n=12), six cases (20%) were combined procedures. LAA resection was performed in 11 cases (36.7%). Postoperatively, 86.7% (n=26) of all patients showed sinus rhythm (SR). After 6 and 12 months, patients with preoperative permanent AF showed SR in 50.0% (n=5) and 30.0% (n=3), respectively. In case of preoperative paroxysmal AF, SR was evident in 70.0% (n=14) at 6 and 12 months control (p=n.s.). Resection of LAA had no impact on leading heart rhythm in patients with permanent AF. After 12 months, patients with paroxysmal AF showed SR in 66.7% (n=8) without LAA resection in contrast to 75% (n=6, p=n.s.) of patients with LAA resection. No bleeding complication was recorded after LAA resection. Postoperatively, 2 patients suffered from minor stroke, no further cerebral event was recorded during follow up. Anticoagulation was ceased in five patients (16.7%). Twenty-five patients are still on anticoagulation therapy: phenprocoumon 53.3% (n=16), NOAK 30.0% (n=9). Neither LAA resection nor left atrial diameter were identified as relevant predictors of successful ablation therapy.
Conclusion: Concomitant epicardial ablation represents a promising approach for patients with AF undergoing open heart surgery. Concomitant LAA resection is a safe procedure. Short term results of ablation therapy are worse in patients with permanent AF.
Metadaten zuletzt geändert: 25 Nov 2020 17:43
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