English Title: E-Mail in psychotherapy - development and evaluation of an e-mail aftercare program for inpatient psychotherapy

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Abstract

Hintergrund: Die stationäre Psychotherapie ist in Deutschland ein wesentlicher Bestandteil der medizinischen Versorgung von Menschen, die an einer psychischen Störung leiden. Angesichts knapper ambulanter Therapieangebote sehen sich Patienten nach Abschluss der stationären Behandlung jedoch häufig vor die Frage gestellt, wie die Erfolge aus der intensiven Behandlungsphase im Alltag weiter ausgebaut oder aufrechterhalten werden können. Um diese Lücke zu füllen, wurde die E-Mail Brücke als internet-basierte Nachsorge im Einzelsetting konzipiert. In der vorliegenden Arbeit werden Konzept, Aufbau und Ablauf der E-Mail Brücke beschrieben und die Ergebnisse einer Evaluationsstudie berichtet. Methode: In der E-Mail Brücke senden die Teilnehmer mindestens einmal pro Woche an einem zuvor fixierten Termin eine E-Mail an ihren Therapeuten, wobei sie sich an einer Instruktion orientieren, die an die Prinzipien des therapeutischen Schreibens angelehnt ist. Therapeuten antworten binnen 24 bis 48 Stunden. Im Sinne des Nachsorgeprinzips ist die Teilnahme am Programm auf 12 bis 15 Wochen begrenzt. In einer prospektiven kontrollierten Beobachtungsstudie wurden Compliance, Akzeptanz und Effektivität der Intervention an einer Stichprobe von N = 247 (Akzeptanzfragestellungen) und N = 137 Teilnehmern (Effektivitätsfragestellung) untersucht. Hauptzielkriterium der Studie waren beobachtete gesundheitliche Verschlechterungen, operationalisiert als reliable Verschlechterungen der Gesamtsymptomatik (KPD-38) zwischen Ende der Klinikbehandlung und 12 Monats-Follow Up. Aufgrund des quasi-experimentellen Designs wurden potenzielle Verzerrungen zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe mittels Propensity Score Matching balanciert. Ergebnisse: Von den N = 247 Teilnehmer haben 19 die E-Mail Brücke vorzeitig abgebrochen (8%). Im Mittel verschickten Teilnehmer 15 und Therapeuten 17 E-Mails, wobei sich eine große Varianz im Nutzerverhalten zeigte. Im Rahmen der Akzeptanzbefragung äußerten sich Teilnehmer und Therapeuten sehr zufrieden mit der Intervention, technische Probleme wurden selten berichtet. In Bezug auf die Hauptfragestellung der Studie zeigten 19 der 137 E-Mail Teilnehmer (13.9%) und 36 Patienten (26.2%) der Kontrollgruppe im Beobachtungszeitraum eine Verschlechterung ihrer Gesamtsymptomatik (OR = 0.41; 95%-KI: 0.19-0.84; p = .01). Die zum Zeitpunkt der 12-Monatsbefragung retrospektiv eingeschätzte Zufriedenheit mit der stationären Behandlung (ZUF-8) fiel in beiden Gruppen hoch aus und unterschied sich nicht zwischen den Gruppen. In Bezug auf Krankschreibungen, Arbeitsfähigkeit und Inanspruchnahme unterschieden sich die Gruppen insgesamt nicht. Jedoch haben Patienten der E-Mail Brücke, die bei Entlassung noch keinen expliziten Wunsch nach einer weitergehenden Behandlung geäußert hatten, im Follow Up Zeitraum wesentlich häufiger (83%) eine Behandlung angetreten als Patienten der Kontrollgruppe (38%). Unter Patienten, die eine zusätzliche Psychotherapie angetreten hatten, erzielten Teilnehmer der E-Mail Brücke zudem deutlichere Verbesserungen als Patienten der Kontrollgruppe. Diskussion: Mit der E-Mail Brücke wird in der vorliegenden Arbeit eine der ersten Online-Interventionen für die psychotherapeutische Nachsorge im Einzelsetting vorgestellt. Die eigens entwickelte E-Mail Plattform hat sich als technisch zuverlässig und sicher erwiesen. Konzept und Setting der E-Mail Brücke stießen bei Teilnehmern und Therapeuten auf große Akzeptanz, wie die geringe Abbruchquote, die hohe Nutzerbeteiligung und die Zufriedenheitsraten belegen. Die Resultate der Studie gelten unter Vorbehalt einiger methodischer Schwächen, die in der vorliegenden Arbeit diskutiert werden. Der zentrale Kritikpunkt betrifft das quasi-experimentelle Design der Studie. Angesichts der positiven Befunde dieser Studie scheint eine klinische Prüfung im Rahmen einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie angezeigt.

Translation of abstract (English)

Background: Among mental health services in Germany, inpatient psychotherapy and psychosomatic rehabilitation have a prominent position. Due to a lack outpatient resources, however, a significant number of inpatients remain without further psychosocial support after discharge from hospital. The "E-Mail Bridge" has been developed to bridge this gap by providing therapeutic online-support via e-mail as an individual aftercare following inpatient psychotherapy. The present work describes the concept, development, and empirical evaluation of the program. Method: In the E-Mail Bridge, patients stay in contact with their therapist following discharge from inpatient treatment. Participants are asked to send a weekly e-mail on a fixed day to their therapist who will send an e-mail response within 24 to 48 hours. Based on aftercare principles, the duration of the program is limited to 12 to 15 weeks. In a prospective controlled observational study, we have investigated the compliance, acceptance, and effectiveness of the intervention in a sample of N = 247 (acceptance) and N = 137 (effectiveness) psychotherapy inpatients. The primary effectiveness criterion was the proportion of patients showing a reliable symptom deterioration (KPD-38) between hospital discharge and 12-month follow up. In order to minimize potential bias between the groups due to the quasi-experimental design, we adopted a matching approach based on propensity scores. Results: Of the 247 registered participants 19 dropped out of the intervention (8%). On average, participants wrote 15 e-mails and therapists wrote 17 e-mails in the program, individual user activity, however, showed a large variation. The acceptance of the program was high as indicated by positive responses of participants and therapists at the end of the intervention. Only few technical problems were reported during the program. Regarding the primary outcome, 19 participants (13.9%) and 36 matched controls (26.2%) showed a reliable health deterioration during follow up (OR = 0.41; 95%-KI: 0.19-0.84; p = .01). Both groups scored high in retrospective client satisfaction (ZUF-8) at 12-month follow up but there were no differences between the groups at 12-month follow-up. Moreover, at 12-month follow-up the groups did not differ with regard to self-reported sick leaves, work ability, and utilization of in- or outpatient psychotherapy. Among those patients who did not express a need for further outpatient psychotherapy at discharge from index inpatient treatment, those in the E-Mail Bridge (83%) were more likely to actually utilize psychotherapy during follow-up than controls (38%). Moreover, among patients who had utilized psychotherapy during follow up, those in the e-mail group showed a better outcome than those in the control group. Discussion: The E-Mail Bridge is one of the first online-interventions for individual aftercare of patients who had undergone inpatient psychotherapy. As predicted, compared to matched controls, e-mail participants were more likely to maintain their inpatient treatment gains during 12-month follow up. Technically, the E-Mail Bridge proved reliable and safe. Low drop-out, high user activity and high satisfaction rates indicate that the intervention was well accepted by both, participants and therapists. The results have to be put into perspective given the quasi-experimental design of the study. Overall, however, the positive results of the current study warrant further research on the efficacy of the E-Mail Bridge in a multi-site randomized controlled trial.