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Einleitung: In der aktuellen S3-Leitlinie Harnblasenkarzinom wird bei lokal fortgeschrittenen oder lymphogen metastasiertem Urothelkarzinom der Harnblase eine neoadjuvante cisplatin-basierte Poly-Chemotherapie mit nachfolgender radikaler Operation empfohlen, da dadurch ein Downstaging und im 5-Jahresverlauf ein 5%iger Überlebensvorteil gegenüber einer adjuvanten Chemotherapie erzielt werden kann.

Fallbericht: Wir berichten über 2 Patientinnen im Alter von 46 und 56 Jahren mit muskelinvasivem, lokal fortgeschrittenem und lymphogen metastasiertem Urothelkarzinom der Harnblase (cT3, G3, cN1, cM0), wobei in einem Fall eine plasmozytoide Variante vorlag. Beide Patientinnen erhielten 4 Zyklen einer neoadjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin und Cisplatin. Im Restaging zeigte sich in beiden Fällen eine lokal regrediente Erkrankung. Es erfolgte jeweils eine vordere Exenteration mit ausgedehnter Lymphadenektomie und Anlage eines Ileocoecal-Pouches als Harnableitung (MAINZ-Pouch I). Alle intraoperativ durchgeführten Schnellschnitt-Untersuchungen waren frei von Tumorgewebe. Der postoperative stationäre Verlauf war jeweils unauffällig.

In beiden Zystektomie-Präparaten konnte histologisch kein Tumorgewebe mehr nachgewiesen werden (ypT0, pN0 (0/28 bzw. 0/36), L0, V0, R0, cM0). Auf eine weitere adjuvante Therapie wurde daher verzichtet.

Binnen einem bzw. fünf Monaten entwickelten die Patientinnen jedoch eine progrediente Erkrankung mit Lokalrezidiv, hepatischer und polytoper Metastasierung.

In einem Fall kam es als Folge einer ausgedehnten peritonealen Metastasierung zu einem Dünndarm-Ileus, was letztendlich die Anlage eines endständigen Ileostomas erforderlich machte. Bei reduzierten Allgemeinzustandes erfolgte die weitere Therapie als best-supportive-care.

Die zweite Patientin erhält aktuell eine second-line-Therapie mit Pembrolizumab.

Schlussfolgerung: Trotz neoadjuvanter Therapie mit histologisch nachgewiesener Komplettremission im Zystektomiepräparat zeigte sich bei beiden Fällen ein fulminant progredienter Tumorverlauf. Hier stellt sich zum einem die Frage nach der histologischen Beurteilbarkeit des Gewebes nach Chemotherapie. Zum anderen sollte in weiteren Studien die Frage nach dem Ausmaß der erforderlichen Tumor-Resektionsgrenzen untersucht werden, da insbesondere intraoperative Schnellschnitt-Ergebnisse trügerisch sein können.

Generell gibt es aufgrund der geringen Fallzahlen keine spezielle Leitlinienempfehlung für das plasmozytoide Urothelkarzinom.

Unklar ist weiterhin welche Patienten sich nach einer neoadjuvanten Chemotherapie und radikaler Zystektomie einer weiteren adjuvanten Strahlen- bzw. Chemotherapie unterziehen sollten. Dies sollte in weiteren Multicenter-Studien untersucht werden.