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Chronisch rezidivierende Harnwegsinfektionen (HWI) sind häufig. Immunologisch lassen sich untere von oberen rezidivierenden HWI unterscheiden, klinisch verhalten sich unkomplizierte HWI unterschiedlich zu komplizierten. Verschiedene pathogenetische und pathophysiologische Aspekte können die Neigung, an rezidivierenden HWI zu erkranken, beeinflussen. Die Aszension von Bakterien in den Harntrakt ist abhängig vom Mikrobiom, Pathogenitätsfaktoren der Bakterien und Abwehrstrategien des Wirts. Z.B. fungieren Geschmackszellen in der Urethra, die Bakterien erkennen können, als Wächterzellen und sind neuronal mit der Harnblasenaktivität verschaltet. Wenn Bakterien am Uroepithel anhaften, wird die Wirtsantwort auch durch Punktmutationen reguliert. Intrazelluläre Invasion der Bakterien erfolgt z.B. über transzelluläre Membranmotilität. Intrazelluläre Bakterien der Harnblase sind praktisch inert gegenüber Antibiotikatherapie. Experimentell wurden verschiedene Ansätze zum Teil erfolgreich verwendet. U.a. kann Forskolin intrazelluläre Bakterien wieder aus der Harnblase ausschleusen. In die Klinik übersetzt haben sich bisher Strategien, die das angeborene Immunsystem beeinflussen. Hier sind im Wesentlichen zwei Immunstimulanzien in klinischen Studien getestet: Orales OM-89, welches in 6 Plazebo kontollierten Studien einen positiven Effekt aufgezeigt hat. Eine adaptive Formulierung von OM-89S hat diesen Effekt nicht mehr nachweisen können. Weiterhin hat eine vaginale Immunstimulation einen positiven Effekt gezeigt, wenn die Stimulation über 14 Wochen durchgeführt wurde. Bei postmenopausalen Patientinnen ist eine vaginale Östrogengabe zur Rekonstitution der vaginalen Flora sinnvoll. D-Mannose wurde in einer 3-armigen Studie getestet und zeigte einen ähnlichen Effekt wie Nitrofurantoin. In der S3 Leitlinie wurden die verschiedenen Präventionsstrategien nach Evidenz gesichtet und Empfehlungen ausgearbeitet: Primär sollte eine nicht antibiotische Präventionsstrategie angewandt werden, erst nach Versagen dieser sollte eine antibiotische Prophylaxe angesetzt werden. Eine Impfung ist nach wie vor in klinischer Erprobung. Die erste Studie mit einer ExPEC4V Vakzine wurde an Patientinnen mit rezidivierender Zystitis in einer klinischen Studie erprobt.

Rezidivierende HWI und Pyelonephritis kommen in bestimmten Patientenkohorten vor. Eine Kohorte stellen Kinder mit vesiko-uretero-renalem Reflux dar. Plazebo-kontrollierte Studien konnten zeigen, dass durch Antibiotikaprophylaxe die HWI-Frequenz gesenkt werden konnte, die Prophylaxe aber keinen Einfluss auf die Entwicklung von Nierennarben hatte. Weitere spezifische Kohorten sind Patienten mit Fremdkörpern, bzw. Nierensteinen, die nur dann rezidivfrei werden, wenn Fremdkörper und Steine entfernt werden.