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Vorgeschichte: Zwei Patientinnen mit langjährigem systemischem Lupus Erythematodes (SLE) wurden von uns aufgrund zunehmender nicht renaler Krankheitsaktivität mit Rituximab (RTX) behandelt, nachdem Vortherapien unzureichend gewirkt hatten oder nicht toleriert wurden. Zum Zeitpunkt der Reexposition mit RTX lag bei keiner der Patientinnen eine floride Glomerulonephritis vor. Eine Patientin hatte Jahre vorher eine Nierenbeteiligung (Klasse IVA/C) gehabt.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Insgesamt zeigten beide Patientinnen einen Rückgang der extrarenalen und serologischen Krankheitsaktivität, welches wir als gutes Ansprechen auf RTX deuteten. Dennoch entwickelten beide Patientinnen sechs Wochen nach Reexposition ein akutes Nierenversagen mit großer Proteinurie, weswegen eine Nierenbiospie veranlasst wurde.

Diagnostik: In der Nierenbiopsie zeigte sich in beiden Fällen eine Lupusnephritis Typ IV A/C nach WHO mit geringen Chronizitätszeichen. Histopathologisch beruht diese auf einer subendothelialen Immunkomplexablagerung. Differentialdiagnostisch könnte es sich um eine protrahierte Manifestation einer Lupusnephritis trotz erfolgter RTX-Therapie oder um eine Immunkomplexbildung nach Gabe von RTX im Sinne einer Serumkrankheit („Serum sickness“) handeln. Heterologe Proteine sind als Auslöser für die Serumkrankheit bekannt, so auch der murine Anteil des RTX. Andere Zeichen der Serumkrankheit könnten durch die parallele Immunsuppression/Steroidtherapie vermindert worden sein. Die Immunkomplexe werden immunhistochemisch bisher routinemäßig noch nicht differenziert. Der Nachweis eines Antikörpers gegen den murinen Anteil von RTX im Serum wurde bereits in der Literatur beschrieben, wobei der spezifische Nachweis des Antikörpers im Nierenbiopsat aktuell für die Pathologen noch eine große Herausforderung darstellt.

Therapie: Die Patientinnen wurden mit einer Steroid-Stosstherapie behandelt. Eine Patientin bekam Cyclophosphamid (nach Euro-Lupus-Trail), die zweite Patientin erhielt eine erhöhte Mycophenolat Dosis (3g/d).

Weiterer Verlauf: Unter Therapie zeigte die erste Patientin innerhalb von 2-3 Monaten eine Besserung der Nierenretentionsparameter und einen Rückgang der Proteinurie. Die Glomerulonephritis ist nun 6 Jahre ohne weitere immunsuppressive Therapie remittiert. Die zweite Patientin wurde erst aktuell behandelt.

Die Therapie mit RTX bei SLE mit Nierenbeteiligung lässt einen günstigen Effekt erwarten, der in vielen kleinen Fallstudien bestätigt wurde. Der enge zeitliche Zusammenhang zwischen der RTX-(RE-)Exposition und der Manifestation einer Typ IV Glomerulonephritis lassen alternativ allerdings an eine Serumkrankheit denken. Immunhistochemische Methoden zur Differenzierung der Genese sollten entwickelt und nachgefragt werden.