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Atypische mukokutane Manifestationen unter Immunsuppression
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Melanie Huber
- Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim
| Published: | September 12, 2014 |
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Bei einem 70jährigen Patienten, unter Kombinationstherapie mit Leflunomid und Methotrexat bei seronegativer rheumatoider Arthritis, ergibt sich nach 8jähriger Krankheitsdauer der klinische Verdacht auf eine sekundäre, ANCA-negative Vaskulitis. Deshalb wird eine Therapie mit hochdosiertem Prednisolon 50 mg/die und Rituximab nach Vaskulitis-Schema (500 mg/Woche) unter Beibehalt von Methotrexat (20 mg/Woche per os) eingeleitet.
Nach 2 Zyklen und zwischenzeitlich erfolgter Akut-OP bei Hämorrhoidalblutung wird der Patient mit einer Panzytopenie und beginnender Sepsis bei pulmonalem Infiltrat aufgenommen. Zugleich zeigen sich kleine ulcero-aphthöse Läsionen im gesamten Mundbereich ohne Zeichen für eine orale Candidiasis, die als Methotrexat induzierte Nebenwirkung gedeutet werden. Unter antibiotischer Therapie und täglicher Einnahme von Folsäure 5 mg (bei Verdacht auf eine Methotrexat-induzierte Zytopenie und Stomatitis) kommt es zu einer klinischen Beserung der Infektion mit Normalisierung der Laborparameter. Die ulcero-aphthösen Läsionen an Zunge, Mundschleimhaut und Lippen sind hingegen, nach transienter Heilungstendenz, deutlich progredient (unter Prednisolon 35 mg/die).
In einer PCR des Mundspülwassers wird sowohl Herpes simplex als auch Cytomegalievirus (CMV: quantitativer Nachweis mit 26.000 Kopien/ml) bei negativem CMV-IgM und negativer Serum-PCR nachgewiesen. Unter intravenöser Therapie mit Aciclovir bzw. im Verlauf unter Ganciclovir heilen die Läsionen vollständig ab.
Unter Immunsuppression bzw. bei Leukopenie zeigen sich virusbedingte Haut- und Schleimhautläsionen – ähnlich wie bei immunkompromittierten, nicht behandelten HIV-Patienten oder HIV-Patienten im Stadium AIDS – oft mit atypischen Manifestationen und Verläufen. Eine lokalisierte Herpes- oder CMV-Infektion sollte deshalb bei mukokutanen Läsionen stets differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen und per PCR nachgewiesen werden. Hierbei ist eine Untersuchung des Mund- bzw. Rachenspülwassers zielführender als der mukokutane Abstrich.
