Introduction : Les avantages de l’anesthésie locorégionale ont été bien documentés et incluent une diminution de la morbidité et de la mortalité, une meilleure analgésie postopératoire, une meilleure efficience des coûts, ainsi qu’un taux réduit de complications graves. En effet, l’anesthésie locorégionale échoguidée par ultrasons permet de procéder à une anesthésie fiable et uniforme autour de la cible nerveuse avec une installation du bloc nerveux plus rapide, de plus longue durée et de meilleure qualité tout en diminuant les risques d’injection intra vasculaire et de traumatisme nerveux. Le bloc interscalénique consiste à placer une aiguille dans le plexus brachial (approche intrafasciale conventionnelle) par le sillon interscalénique, constitué des muscles scalènes antérieur et moyen, afin de permettre la diffusion de l’anesthésique local au sein des racines nerveuses du plexus brachial. Cette technique permet d’assurer une analgésie puissante et localisée durant les jours suivants une chirurgie majeure de l'épaule. Néanmoins, le principal effet secondaire de cette procédure est la parésie de l’hémi diaphragme ipsilatéral, principal muscle respiratoire, qui peut atteindre 90 à 100 % des cas et qui est due à l’extension de l'anesthésique local au nerf phrénique cheminant en avant du plexus brachial. Dès lors, cette procédure devient contre-indiquée chez les patients souffrant d’insuffisance respiratoire sévère et de facto, les excluant des bénéfices liés à cette anesthésie locorégionale. L’hypothèse de cette étude randomisée, en double aveugle et contrôlée sur le bloc interscalénique échoguidé est de démontrer que l’injection extrafasciale (approche latérale, à distance de 4 mm de la gaine du plexus brachial) permet d’obtenir moins de complications respiratoires qu’avec l’injection intrafasciale tout en bénéficiant d’une analgésie équivalente.
Méthode : Quarante patients ASA I-III adressés pour une chirurgie majeure de l’épaule sous anesthésie générale ont été randomisés en deux groupes ; le premier groupe a bénéficié d’une analgésie par un bloc interscalénique échoguidé avec une injection intrafasciale tandis que le second groupe a bénéficié d’un bloc interscalénique échoguidé avec une injection extrafasciale. Tous les patients ont reçu la même dose d’anesthésique local (20 ml de bupivacaine 0.5% avec adrénaline 1:200 000). L’objectif primaire de cette étude est l’incidence de parésie hémi diaphragmatique, définie comme une réduction de > 75% de l’excursion diaphragmatique. Les mouvements diaphragmatiques ont été évalués par échographie en M-mode avant la chirurgie (fonction de base) et 30 minutes après la procédure. Les objectifs secondaires sont la capacité vitale forcée (CVF), le volume expiratoire maximum en 1 seconde (VEMS) et le débit expiratoire de pointe (DEP). Les objectifs additionnels incluent le délai avant la première administration d’opiacé et l’évaluation de la douleur à 24h (échelle numérique de la douleur, de 0 à 10).
Résultats : L’incidence de la parésie hémi diaphragmatique était de 90% (95% CI: 68–99%) pour le groupe ayant bénéficié d’une injection intrafasciale et de 21% (95% CI: 6–46%) pour le groupe ayant bénéficié d’une injection extrafasciale (P<0.0001). De plus, concernant les objectifs secondaires le groupe extrafasciale a montré une meilleure préservation des fonctions respiratoires. Le temps moyen avant l’administration du premier opiacé est similaire dans les deux groupes (intrafasciale: 802 min [95% CI: 620–984 min]; extrafasciale: 973 min [95% CI: 791–1155 min]; P=0.19), de même que le
évaluation de la douleur à 24h (intrafasciale: 1.6 [95% CI: 0.9–2.2]; extrafasciale: 1.6 [95% CI: 0.8–
2.4]; P=0.97).
Conclusion : Le bloc interscalénique échoguidé du plexus brachial avec une injection extrafasciale réduit l'incidence de la parésie hémi-diaphragmatique et l'impact sur la fonction respiratoire tout en offrant une analgésie similaire par rapport à l’approche conventionnelle.