SAO S et complications per-/post-anesthésiques

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Serval ID
serval:BIB_B7DE1368CDAF
Type
A Master's thesis.
Publication sub-type
Master (thesis) (master)
Collection
Publications
Institution
Title
SAO S et complications per-/post-anesthésiques
Author(s)
RENAUD Y.
Director(s)
CHOLLET-RIVIER M.
Codirector(s)
COURBON C.
Institution details
Université de Lausanne, Faculté de biologie et médecine
Publication state
Accepted
Issued date
2018
Language
french
Number of pages
36
Abstract
SAOS prévalence, étiologies
Le syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS) correspond à une obstruction au niveau de l’oropharynx (en regard du voile du palais) ou de l’hypopharynx (au niveau de la base de la langue). La prévalence de ce syndrome dans la population générale est estimée à 52.1% chez les femmes et 74.7% chez les hommes (1). Cependant, seule une minorité de patients (20%) sont diagnostiqués (2). Parmi les facteurs de risque du SAOS, on trouve : (a) l’âge (30-60ans), (b) le sexe masculin, (c) l’hypertension, (d) l’obésité (IMC > 30kg/m2) et (e) les anomalies de la morphologie buccale (luette volumineuse, amygdales hypertrophiées, macroglossie, rétrognatie, micrognatie, pharynx étroit, pathologie de l’articulé dentaire) (2,3).
Différentes étiologies sont possibles, selon les facteurs de risque que présente le patient. En cas d’obésité, des dépôts adipeux dans la paroi pharyngienne peuvent augmenter la pression extra-luminale et ainsi favoriser un collapsus du pharynx (3). Les étiologies indépendantes de l’obésité les plus fréquentes comprennent : (a) perte de la tonicité des muscles de la paroi de l’oropharynx, (b) perte de la force des muscles dilatateurs des voies aériennes (muscle génioglosse), (c) hypotonie des muscles dilatateurs du pharynx, (d) rétrécissement des voies aériennes (par des anomalies de la morphologie buccale notamment) (3).
SAOS diagnostic
Le SAOS se caractérise par des symptômes diurnes (somnolence, troubles de la concentration, de l’humeur et de la mémoire), des symptômes nocturnes (ronflements, étouffements nocturnes, réveils nocturnes, xérostomie matinale, céphalées matinales) et un index apnée-hypopnée (IAH) supérieur à 5. L’IAH correspond au nombre d’apnées (arrêt de la respiration pendant au moins 10 secondes) et d’hypopnées (baisse de la ventilation d’au moins 50%, associée à une baisse de 4% de la saturation en oxygène de l’hémoglobine ou à un réveil). Un IAH supérieur à 5 signifie dès lors que le patient fait plus de 5 apnées ou hypopnées par heure pendant son sommeil (2).
Le gold standard pour le diagnostic du SAOS est la polysomnographie : il s’agit de la mesure de l’activité cérébrale, musculaire, cardiaque, oculaire, du travail respiratoire, des échanges gazeux et de la saturation ainsi qu’une surveillance vidéo du patient) (2). Différents scores cliniques ont aussi été développés afin d’identifier les patients à risque de SAOS. Le STOP-BANG est le score le plus fréquemment employé, notamment en anesthésie. Il est constitué par 8 items dichotomiques repris au chapitre 8.1. (STOP-BANG, page 35). Chaque réponse positive du patient lui accorde 1 point. Au total, le patient obtient un score compris entre 0 et 8. Le score est dit positif si la somme des points est ≥ 3. Le risque pour le patient de souffrir d’un SAOS est alors jugé comme important, avec une sensibilité de 93% et une spécificité de 43%, impliquant un nombre important de faux positifs (4,5,6,7). C’est pour palier à cette problématique que l’équipe du Prof. Heinzer a mis au point en 2016 un nouveau score, le NoSAS, reprenant certains éléments du STOP-BANG mais en y ajoutant une
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pondération (voir 8.2. NoSAS, page 35). Ce score étant récent, les études à son sujet, notamment dans le domaine de l’anesthésie, sont encore inexistantes (août 2018).
SAOS traitement
Une fois le diagnostic posé, un traitement doit être mis en place selon l’étiologie responsable du SAOS. Si le syndrome est lié à l’obésité, une perte de poids doit être envisagée. En cas d’hypotonie de la musculature pharyngée, une ventilation non-invasive par pression positive continue (PPC ou CPAP) est proposée au patient. Ce type d’appareil permet de garder les voies respiratoires ouvertes par l’application d’une pression de 6-15cmH2O sur les voies respiratoires supérieures. En cas de rétrognatie faible à modérée, une orthèse d’avancement mandibulaire est proposée au patient. Dans certains cas sévères d’anomalies de la morphologie buccale, une opération peut être indiquée.
SAOS conséquences
Le SAOS non-traité induit différentes conséquences pour le patient. Premièrement, le risque cardiovasculaire est augmenté. Les ischémies du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux sont plus fréquents. En raison des pics hypertensifs associés aux apnées-hypopnées, une hypertension artérielle s’installe progressivement (2). Deuxièmement, des atteintes neuropsychiques sont souvent associées au SAOS. Les dépressions sont plus fréquentes (1). Finalement, la qualité du sommeil est diminuée en raison des réveils répétés. Le risque d’endormissement au volant, et donc d’accident de la circulation, est nettement augmenté pour les patients atteints de SAOS. On estime alors que l’espérance de vie d’un patient atteint du SAOS est de 58ans, contre 80ans pour un sujet sain (2).
SAOS et anesthésie
Pour les patients pris en charge sous anesthésie différentes études ont démontré un risque accru de complications chez les patients souffrant du SAOS (8,9,10,11). Durant la phase per-anesthésique, deux complications principales sont à relever. D’une part la ventilation au masque difficile (VMD), d’autre part l’intubation difficile, voire impossible. Parmi les facteurs prédisposants à une VMD, on trouve l’IMC supérieur à 26kg/m2, l’âge supérieur à 55ans et une anamnèse positive aux ronflements (12). Ces trois signes sont depuis reconnus comme des facteurs de risque clés du SAOS. La deuxième grande complication per-anesthésique du SAOS est l’intubation difficile, voire impossible. Elle est associée à un score de Cormack et Lehane élevé en plus des mêmes facteurs de prédisposition à la VMD (surpoids, plus de 55ans et ronflements) (12). Durant la phase post-anesthésiques, les complications sont surtout d’ordre respiratoire, la désaturation arrivant en tête (10,11). Pour limiter ces complications, l’emploi de benzodiazépines est strictement contre-indiqué en cas de SAOS et l’emploi de morphiniques suit certaines recommandations (13).
L’anesthésie ambulatoire est un domaine en plein essor et appelé à se développer dans les prochaines années, en raison de son coût avantageux et du gain de temps associé (14). Cependant, la sécurité du patient doit primer. Il est donc légitime de se demander si les patients atteints de SAOS, qui présentent donc un risque accru de complications per-
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opératoires, peuvent bénéficier d’une prise en charge ambulatoire ou s’ils nécessitent une surveillance post-opératoire en milieu hospitalier.
Les différentes études réalisées dans le domaine peri-opératoire n’ont pas mis en évidence d’association entre le SAOS et des complications post-opératoires sévères chez les patients, sans toutefois pouvoir prouver une absence de lien entre ces deux aspects. A la lumière d’études récentes (15,16,17), la Society for Ambulatory Anesthesia (SAA) a publié en 2014 un consensus, pour tenter de clarifier les critères d’opérabilité des patients SAOS dans le milieu ambulatoire et de spécifier la prise en charge post-anesthésique de ces patients. Contrairement aux recommandations de l’American Society of Anesthesiologists (ASA), basée sur l’avis d’experts, le consensus de la SAA se base sur une méta-analyse des données disponibles. Les recommandations du consensus de la SAA sont les suivantes : (a) avant l’intervention, tenir compte des comorbidités du patient, de son score STOP-BANG (ou de son diagnostic par polysomnographie), du type d’opération prévue et du traitement du SAOS s’il est diagnostiqué, pour sélectionner les patients aptes à une intervention ambulatoire ; (b) après l’intervention, surveiller étroitement le patient à risque de SAOS, jusqu’à ce que le risque de dépression respiratoire soit minime (18) et assurer une antalgie à base de produits non morphiniques.
En se basant sur la patientèle du plateau technique interventionnel du CHUV, cette étude vise à vérifier les observations suggérant que l’anesthésie ambulatoire est autant sûre pour les patients atteints de SAOS que pour les patients non-atteints.
Keywords
SAOS, Anesthésie, Complications, Ambulatoire
Create date
02/09/2019 14:56
Last modification date
08/09/2020 6:10
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