Narbenhernien nach Etappenlavagetherapie : Eine retrospektive Analyse

Abstract

Die Etappenlavagetherapie stellt eines der konkurrierenden chirurgischen Behandlungskonzepte zur Behandlung der schweren diffusen Peritonitis dar. Vereinzelt wird das Verfahren auch bei primär nicht kontrollierbaren abdominellen Blutungen angewandt. Ziel ist es, eine primär nicht sicher zu sanierende infektiöse Situation schrittweise, d. h. in „Etappen“, zu beherrschen. Als passagerer Wundverschluß zwischen den Reoperationen wird die Bauchdecke z. B. mit einem Gleitschienenverband verschlossen. Am Ende der Behandlung erfolgt der definitive Bauchdeckenverschluß, gegebenenfalls nach vorheriger Redression der muskulären Bauchwand. Dieser gelingt in über 90 %, auch bei distrakten Wundrändern.

Narbenhernien stellen die häufigste Komplikation nach Bauchoperationen dar mit einer Inzidenz von 9 bis 20 %. Ihre Entstehung ist ein multifaktorielles Geschehen. Hauptursache ist neben Patientenalter, Tumorerkrankung, Eiweißmangel, Steroidbehandlung und vorausgegangener Strahlenbehandlung die Wundinfektion.

Der definitive Bauchdeckenverschluß am Ende einer erfolgreichen Etappenlavagetherapie vereint mehrere der genannten Risikofaktoren.

Es wurden 57 Patienten nachuntersucht, die im Rahmen des Konzeptes der Etappenlavagetherapie behandelt wurden. Ziel war die Feststellung einer Narbenhernie im postoperativen Verlauf. Voraussetzung waren mindestens zwei Etappenlavagen nach dem Primäreingriff vor dem endgültigen Verschluß der Bauchdecke. Neben der Aufnahmediagnose bzw. Ursache der Peritonitis wurden die relevanten Nebendiagnosen, die Anzahl der durchgeführten Lavagen sowie die primäre Schnittführung erfaßt und analysiert. Zusätzlich wurden postoperative Komplikationen berücksichtigt.

Folgende Ergebnisse konnte die Untersuchung aufzeigen:

1. 53,4 % der nachuntersuchten Patienten wiesen eine Narbenhernie auf oder waren bereits an einer solchen operiert worden. Damit ist das Risiko, in der Folge einer Etappenlavagebehandlung an einem Narbenbruch zu erkranken im Vergleich zur „normalen“ Laparotomie deutlich erhöht (2,5 – 5 x höher). Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

2. Aufgrund der Untersuchungsergebnisse ließ sich nachweisen, daß eine Korrelation zwischen Anzahl der durchgeführten Etappenlavagen und dem Auftreten eines Bruches besteht. Mußte ein Patient mehr als 5 mal reoperiert werden, um die Infektion zu beherrschen, stieg die Hernieninzidenz auf 45 bis 68,7 %.

3. Ein Zusammenhang zwischen Art der Peritonitis („primär“ oder postoperative Komplikation) ließ sich nicht aufzeigen. Beide Patientengruppen wiesen die gleiche Hernienhäufigkeit auf.

4. Auch die verschiedenen Schnittführungen (transversal oder median) zeigten keine Unterschiede bezüglich der Bruchentwicklung. Andere Zugänge ließen sich aufgrund der zu geringen Fallzahl nicht auswerten.

5. Als relevante Nebendiagnosen waren die maligne Grunderkrankung und der Diabetes mellitus eruierbar. In 62,5 % bzw 71,4 % trat postoperativ eine Narbenhernie auf.

6. Postoperative Komplikationen nach dem definitiven Bauchdeckenverschluß waren für eine Bruchentstehung wegbereitend: Nach sekundärer Wundheilung traten in 70 %, bei größeren Komplikationen (Abszeß, Dünndarmfistel, Wunddehiszens) in 100 % Hernien auf.

Spezielle Empfehlungen zur Vermeidung einer Narbenhernie nach erfolgreicher Etappenlavagetherapie lassen sich aus den gewonnenen Untersuchungsergebnissen nicht ableiten. Angestrebt werden sollte ein Verschluß der muskulären Bauchdecken, gegebenenfalls durch schrittweise Redression der Wundränder. Das Verbleiben eines Laparostomas mit sekundärer Spalthaut- oder Meshgraft-Deckung hat konsekutiv eine Hernie zu Folge. Die Schnittführung vor einer geplanten Etappenlavage (transversal oder medial) hat entsprechend der vorliegenden Daten keinen Einfluß auf die Bruchhäufigkeit.