Die Wertigkeit der Tc-99m-MIBI-Szintigraphie in der Dignitätsbestimmung des Schilddrüsenknotens

Abstract

Die Dignitätsbeurteilung von Schilddrüsenknoten stellt ein sehr häufiges klinisches Problem dar. Nach Anwendung der traditionellen diagnostischen Kette, bestehend aus insbesondere der Schilddrüsensonografie und Tc-99m-Pertechnetat-Szintigrafie, ermöglicht die Feinnadel-punktion meist eine Dignitätsabschätzung der Schilddrüsenknoten. Allerdings ist ein Teil der Ergebnisse nicht diagnostisch bzw. zeigt eine zelluläre Atypie oder follikuläre Neoplasie. Zudem ist die Biopsie nicht immer durchführbar bei Multinodularität, einer dorsalen Lage oder simultaner Gerinnungsmedikation. In diesem klinischen Setting könnte die Tc-99m-MIBI-Szintigrafie einen potenziell bedeutsamen Beitrag leisten. Ziel der Studie war es, zum einen die Rolle der Tc-99m-MIBI-Szintigrafie bei der Dignitätsbestimmung von Knoten zu evaluieren und zum anderen die visuelle Auswertemethode zu identifizieren, die die effektivste Differenzierung zwischen malignen und benignen Knoten ermöglicht. 208 Patienten wurden retrospektiv untersucht, davon 104 mit postoperativer Histologie und 104 mit dokumentierter Nachsorge von mindestens 12 Monaten. Die Tc-99m-MIBI-Szintigramme von 208 Patienten wurden visuell nach acht verschiedenen Methoden ausgewertet: MIBI vs. Pertechnetat in der Früh- und Spätaufnahme (Mismatch-Methoden M1 und M2), MIBI nodulär vs. MIBI paranodulär in der Früh- und Spätaufnahme (nodulär-paranoduläre Methoden N1a, N1b und N2a, N2b) sowie MIBI nodulär in Spät- vs. Frühaufnahme (Trapping-Methoden T1 und T2). Die Malignomprävalenz betrug 11,5%. Für die paranoduläre Methode N2b und die Trapping-Methode T1 ergaben sich jeweils folgende diagnostische Werte für die Sensitivität, Spezifität, PPV und NPV: 75,0%, 62,0%, 20,5% und 95,0% für die Methode N2b, 91,7%, 42,4%, 17,2% und 97,5% für die Methode T1. Der PPV erhöhte sich bei Anwendung auf hypofunktionelle, sonografisch malignitätsverdächtige Knoten. Ausschließlich mittels der Trapping-Methoden T1 und T2 sowie der paranodulären Methode N2b gelang eine signifikante Unterscheidung zwischen malignen und benignen Knoten (p<0.05, Fisher-Test). Der hohe NPV bestätigt den Stellenwert der Tc-99m-MIBI-Szintigrafie als Ausschlussdiagnostikum. Bei der visuellen Befundung erlaubten der nodulär-paranoduläre Vergleich der Tc-99m-MIBI-Akkumulation in der Spätaufnahme sowie der Vergleich zwischen Früh- und Spätaufnahmen die bestmögliche Dignitätsabschätzung der Schilddrüsenknoten. Durch einen negativen MIBI-Befund lässt sich die Malignitätswahrscheinlichkeit derart absenken, dass ein konservatives Vorgehen gerechtfertigt ist. Das Malignitätsrisiko ist bei einem positiven MIBI-Befund nicht sehr hoch, lässt sich allerdings bei alleiniger Anwendung auf hypofunktionelle und sonografisch malignitätsverdächtige Knoten auf ein moderates Niveau steigern.

The assessment of dignity in thyroid nodules is a frequently encountered clinical problem. After application of the traditional diagnostic chain, consisting of particularly thyroid ultrasonography and Tc-99m-pertechnetate scintigraphy, fine-needle biopsy mostly allows to predict dignity in thyroid nodules. However, part of the results is non-diagnostic and show a cellular atypia or follicular neoplasia, respectively. Moreover, a biopsy is not always feasible in the case of multinodularity, a dorsal location or simultaneous anticoagulant medication. In this clinical setting, Tc-99m-MIBI scintigraphy could potentially offer a significant contribution. The aim of the study was on the one hand, to evaluate the role of Tc-99m-MIBI imaging in predicting malignancy in patients with thyroid nodules and on the other hand, to identify the exact visual method enabling the most effective differentiation between malignant and benign nodules. 208 patients were retrospectively enrolled, 104 with postoperative histology and 104 with documented minimum follow-up of 12 months. The scintigrams of 208 patients were visually analysed using eight different methods: MIBI vs. pertechnetate in early and late images (mismatch method M1 and M2), MIBI nodular vs. paranodular in early and late images (nodular-paranodular method N1a, N1b and N2a, N2b) as well as MIBI nodular in late images vs. early images (trapping method T1 and T2). The prevalence of malignancy was 11,6%. The nodular-paranodular method N2b and the trapping method T1 showed the following diagnostic values for sensitivity, specificity, PPV and NPV: 75,0%, 62,0%, 20,5% and 95,0% for the method N2b, 91,7%, 42,4%, 17,2% and 97,5% for the method T1. A higher PPV could be achieved when cold nodules were considered, which were suspicious for malignancy on ultrasonography. Exclusively with the trapping method T1 and T2 and the nodular-paranodular method N2b a significant discrimination between malignant and benign nodules could be reached (p<0.05, Fisher test). The high NPV confirms the value of Tc-99m-MIBI scintigraphy to rule out malignancy. Considering visual analysis, a comparison of nodular and paranodular Tc-99m-MIBI accumulation in the late images as well as a comparison between early and late images enables to predict malignancy in thyroid nodules at the best possible rate. A negative Tc-99m-MIBI finding considerably decreases the probability of malignancy so that a conservative approach can be justified. The risk of malignancy is even with a positive Tc-99m-MIBI finding not high, though can be increased to a moderate level when hypofunctional nodules, which are suspicious for malignancy on ultrasonography, are considered.