Evaluation eines leitlinienbasierten Stepped und Collaborative Care Modells bei Depression : Effektivität, Inanspruchnahme und Behandlerakzeptanz

Abstract

Angesichts der hohen Krankheitslast und der hohen Versorgungskosten zur Behandlung von depressiven Störungen stehen Gesundheitssysteme weltweit sowohl klinisch als auch ökonomisch vor großen Herausforderungen. Leitlinien zur Behandlung von depressiven Störungen empfehlen den Einsatz von Stepped und Collaborative Care Modellen (SCM), die bisher in der deutschen Regelversorgung nicht umgesetzt wurden. In der vorliegenden Dissertation wird ein leitlinienbasiertes SCM für depressive Patienten beschrieben, die generelle sowie die differentielle Effektivität des SCM für verschiedene Depressionsschweregrade analysiert und die Behandlungsinanspruchnahme im 12-Monats-Zeitraum sowie Diagnostik, Behandlungsentscheidung und Behandlungseinleitung zu Behandlungsbeginn und deren Übereinstimmung mit der Leitlinie für verschiedene Depressionsschweregrade evaluiert. Abschließend wird das SCM aus Sicht der Behandler hinsichtlich Akzeptanz, Machbarkeit und Zufriedenheit evaluiert. Die Intervention des SCM umfasste ein speziell geschultes multiprofessionelles, sektorenübergreifendes Netzwerk aus Hausärzten, Psychotherapeuten, Psychiatern und stationären Einrichtungen, in dem systematisches Screening, optimierte Diagnostik, Indikationsstellung und Behandlungsauswahl in der hausärztlichen Versorgung, verschiedene evidenzbasierte Behandlungsoptionen unterschiedlicher Intensität und Settings, darunter niedrigschwellige Angebote geringer Intensität und Nutzung von eMental Health Technologien sowie regelmäßige Symptom-Monitorings und Qualitätszirkel zum Einsatz kamen. Im SCM sollten Patienten effektiver und leitliniengerechter behandelt werden. Die Evaluation erfolgte im Rahmen einer cluster-randomisierten kontrollierten Interventionsstudie mit einer konsekutiven Stichprobe depressiver Patienten aus der Primärversorgung, die mit einer prospektiven Befragung zu vier zeitstandardisierten Messzeitpunkten innerhalb eines Jahres befragt wurden. 36 Hausarztpraxen wurden in die Interventionsgruppe (IG) und 13 in die Kontrollgruppe (KG) randomisiert. Neben den 36 Hausarztpraxen der IG nahmen 36 Psychotherapeuten, 6 Psychiater und 7 Kliniken am Netzwerk des SCM teil. Insgesamt wurden 737 Patienten in die Studie eingeschlossen (IG: n=569 vs. KG: n=168). Das Ergebnis der Wirksamkeitsanalyse unter Kalkulation eines gemischten linearen multiplen Modells bestätigte mit einer signifikanten Reduktion der Depressionssymptomatik gemessen mit dem PHQ-9 die Effektivität des SCM gegenüber der Routineversorgung. Die differentielle Wirksamkeit des SCM für Patienten mit unterschiedli-chem Schweregrad der Depression wurde ebenfalls anhand des PHQ-9 in einem gemischten linearen multiplen Modell evaluiert. Hier zeigte sich die signifikante Wirk-samkeit des SCM gegenüber der Routineversorgung sowohl für leicht- bis mittelgradige als auch für schwer depressive Patienten. Die höheren Effektstärken für leicht- bis mittelgradige gegenüber schwer depressiven Patienten wiesen darauf hin, dass erstere insgesamt stärker von der Behandlung profitierten als letztere. Die Analyse der Inanspruchnahme von Behandlungen für Patienten mit unterschiedlichem Depressionsschweregrad im 12-monatigen Behandlungszeitraum zeigte, dass Patienten im SCM häufiger depressionsspezifische Behandlungen erhielten als Patienten der Routineversorgung und legten ebenfalls nahe, dass leicht- bis mittelgradig depressive Patienten stärker von der Behandlung profitierten als schwergradig Erkrankte. Die Evaluation von Diagnostik, Behandlungsentscheidung und Behandlungseinleitung zu Behandlungsbeginn und deren Übereinstimmung mit der Leitlinie für leicht, mittelgradig und schwer depressive Patienten basierte auf Dokumentationsdaten der Behandler für n=569 Patienten, die im Rahmen des SCM behandelt wurden, und zeigten in einem multiplen gemischten logistischen Regressionsmodell, dass die Einhaltung der Leitlinien bei der Behandlungseinleitung und die Übereinstimmung zwischen Behand-lungsentscheidung und -einleitung nach Schwergrad der Depression variierten, mit steigendem Schweregrad abnahmen und Defizite bei der adäquaten Behandlung schwerer Depressionen eher ein Problem von fehlgeschlagenen Behandlungseinleitungen als von inadäquaten Behandlungsentscheidungen waren. Zur Evaluation des SCM aus Sicht der teilnehmenden Behandler wurden n=61 Netzwerkteilnehmer zu ihrer Akzeptanz, Machbarkeit und Zufriedenheit mit dem SCM befragt mit dem Ergebnis, dass besonders die bessere Vernetzung für die Behandler von Bedeutung ist. Die eingesetzten Stepped Care Elemente, wie Screening-, Diagnose- und Monitoring-Checklisten, Leitlinien, niedrigschwellige Behandlungsangebote und IT-Tools wurden von über 75% der Behandler genutzt und überwiegend positiv bewertet, was auf eine hohe Akzeptanz hinweist. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das vorliegende SCM implementierbar und effektiver ist als die Routineversorgung. Die Aktivierung und Motivation der Behand-ler, die Anwendung leitliniengerechter Behandlungen für schwer depressive Patienten und die Koordination von Behandlungspfaden stellt jedoch nach wie vor beträchtliche Herausforderungen für die Implementierung von SCM zur Verbesserung der Versor-gung für verschiedene Schweregrade der depressiver Störungen dar.

In view of the high burden of disease and the high costs of treating depression, health care systems worldwide are facing substantial clinical and economical challenges. Guidelines for the treatment of depression recommend stepped and collaborative care models (SCM), which have not been implemented in German routine care yet. In this thesis a guideline-based SCM for patients with depression is described, general and differential effectiveness of the SCM for different depression severity levels are analyzed and treatment utilization in the 12-month period as well as diagnostics, treatment decision and treatment initiation at the beginning of treatment and their adherence with the guideline are evaluated for different depression severity levels. Finally, the SCM is evaluated from the perspective of the participating care pro-viders with regard to acceptance, feasibility and satisfaction. The SCM intervention included a specially trained multiprofessional, cross-sectoral network of generals practitioners (GPs), psychotherapists, psychiatrists and inpatient institutions, in which systematic screening, optimized diagnostics, indication and treatment selection in primary care, several evidence-based treatment options of varying intensity and settings, including low-threshold offerings of low intensity and use of eMental Health technologies as well as regular symptom monitoring and quality circles were applied. The SCM aimed at treating patients more effectively and in accordance with guidelines. The study is a cluster-randomized controlled intervention trial of a consecutive sample of depressed patients from primary care assessed with a prospective survey at four time-standardized measurement points within one year. 36 GP practices were randomized to the intervention group (IG) and 13 to the control group (CG). In addition to the 36 GP practices of the IG, 36 psychotherapists, 6 psychiatrists and 7 clinics participated in the SCM network. A total of 737 patients were included in the study (IG: n=569 vs. CG: n=168). The result of the effectiveness analysis applying a linear mixed model showed a sig-nificant reduction of depressive symptoms measured with the PHQ-9 which confirmed the effectiveness of the SCM compared to treatment as usual. The differential effectiveness analysis for patients with varying degrees of depression was also evaluated using PHQ-9 in a linear mixed model. The significant effectiveness of SCM compared to routine care was demonstrated for both mild to moderate and severe depressed patients. The higher effect sizes for mild to moderately depressed patients compared to severely depressed patients indicated that the former benefited more from treatment than severely depressed patients. The results of the treatment utilization analysis for patients with varying degrees of depression in the 12-month treatment period showed that patients in SCM received more depression-specific treatments than patients in routine care and also suggested that mild to moderate depressed patients benefited more from treatment than severely depressed patients. The evaluation of the diagnostics, treatment decision and treatment initialization at baseline and their adherence with the guideline for mild, moderate and severe depressed patients was based on documentation data from health care providers for n=569 patients treated with SCM. The results of the multiple mixed logistic regression model showed that adherence with the guidelines for initialization of treatment and consistency between treatment decision and initialization varied with severity degree of depression: It decreased with increasing severity, and deficits in adequate treatment of severe depression were more a problem of failed initialization of treat-ment than of inadequate treatment decisions. To evaluate SCM from the perspective of the participating care providers, n=61 care provider of the SCM network were assessed regarding their acceptance, feasibility and satisfaction with the SCM. The survey showed that improved networking was of great importance for the care pro-viders. The applied stepped care elements, such as screening, diagnosis and monitoring checklists, guidelines, low-intensity treatments and IT tools, were used by more than 75% of the care providers and were predominantly assessed positively, indicating a high level of acceptance. In summary, the present SCM is implementable and more effective than routine care, and the activation and motivation of care providers, the application of guideline-based treatments to severely depressed patients, and the coordination of treatment pathways remain significant challenges for the implementation of SCM to improve care for various degrees of depression.