Auftreten potentiell lebensbedrohlicher ventrikulärer Arryhthmien nach ICD-Implantation bei Patienten mit bioptisch gesicherter Myokarditis

Abstract

Einleitung: Das klinische Bild einer viralen Myokarditis reicht von inapperenten bis hin zu akut-fulminanten Krankheitsverläufen, die in der Folge völlig ausheilen oder chronisch-progredient bis zum Vollbild einer dilatativen Kardiomyopathie (DCM) voranschreiten können. Lebensbedrohliche Arrhythmien, wie z.B. ventrikuläre Tachykardien als auch eine hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion können den Verlauf komplizieren, so dass eine Implantation eines „Implanted Cardioverter Defibrillators“ (ICD) zur Primär- und Sekundärprophylaxe eines plötzlichen Herztodes notwendig werden kann. Bisher liegen keine ausreichenden Daten über das Auftreten von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen bei Patienten mit Myokarditis im Langzeitverlauf vor. Die vorliegende Studie untersucht daher die Notwendigkeit einer ICD-Implantation sowie das Auftreten von therapiebedürftigen ventrikulären Arrhythmien nach ICD-Implantation bei Patienten mit Herzmuskelentzündung.

Methodik und Ergebnisse: Zwischen 2000-2016 wurden 191 Patienten (mittleres Alter 43±13 Jahren, 71% männlich, linksventrikuläre Ejektionsfraktion 33±15%) mit den klinischen Kriterien für das Vorliegen einer viralen Myokarditis prospektiv über einen Zeitraum von 6,9 (4,1-13) Jahre nachverfolgt. Bei allen Patienten wurde eine Endomyokardbiopsie (EMB) zur Diagnosestellung durchgeführt. Als primärer Endpunkt der Studie wurde die Notwendigkeit einer primärprophylaktischen oder sekundärprophylaktischen ICD-Implantation definiert. Das Auftreten von ventrikulären Arrhythmien, die durch den ICD terminiert werden mussten, und das Eintreten eines kardialen Todes sowie die Notwendigkeit einer Herztransplantation stellten die sekundären Studienendpunkte dar. Entsprechend den Ergebnissen der EMB zeigte sich bei 96 Patienten (50,3%) eine chronische Myokarditis, bei 10 Patienten (5,2%) eine akute Myokarditis und bei 85 Patienten (44,5%) eine DCM. Eine ICD-Implantation erfolgte bei 58 der Erkrankten (30,4%) 4,4 (0,5-47,2) Monate nach EMB. Patienten mit chronischer Myokarditis erhielten 3,8 (1,6-35,3) Monate nach EMB einen ICD zur Primärprophylaxe und damit signifikant früher als Patienten mit einer DCM (27 (2-50,4) Monate nach EMB; p=0,045). Bei 29 der 58 ICD-Patienten (50%) wurden therapiebedürftige ventrikuläre Arrhythmien im Verlauf nachgewiesen. Dabei trat die erste Arrhythmie 13,7 (2,3-37) Monate nach EMB auf. Die Inzidenz ventrikulärer Arrhythmien betrug bei Patienten mit einer bioptisch nachgewiesenen myokardialen Entzündungsreaktion 59% und war gegenüber Patienten mit einer DCM (41%) nicht signifikant erhöht. Innerhalb des ersten Jahres nach EMB wurden therapiebedürftige ventrikuläre Arrhythmien nur bei Patienten mit nachgewiesener myokardialer Inflammation verzeichnet. Insgesamt traten in den ersten 12 Monaten nach EMB 38 lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien bei 7 Patienten mit Myokarditis (12,1%, n=58) auf, die durch den ICD terminiert werden mussten. Patienten mit DCM blieben in dieser Zeit frei von ventrikulären Arrhythmien (p=0,019). Die erste therapiebedürftige ventrikuläre Arrhythmie wurde bei Patienten mit DCM nach 19 Monaten detektiert.

Schlussfolgerung: Etwa ein Drittel der eingeschlossenen Patienten entwickelten die Indikation zur primär- oder sekundärprophylaktischen ICD-Implantation im Studienverlauf. Der Nachweis einer chronischen myokardialen Inflammation ging mit der Notwendigkeit einer signifikant früheren primärprophylaktischen ICD-Implantation einher. Im ersten Jahr nach EMB traten behandlungsbedürftige ventrikuläre Arrhythmien ausschließlich bei Patienten mit bioptisch gesicherter Myokarditis auf. Die myokardiale Entzündungsreaktion muss daher als richtungsweisender prognostischer Parameter für das frühzeitige Einsetzen von ventrikulären Arrhythmien diskutiert werden.

Introduction: Viral myocarditis may appear as a clinically inapparent or as an acute-fulminant disease from which patients completely recover or which progresses chronically, eventually leading to DCM. At any time of the disease, life-threatening ventricular arrhythmias and severe impairment of left ventricular function can occur, subsequently requiring a primary or secondary ICD-implantation to prevent patients from sudden cardiac death. Studies on the occurrence of life-threatening ventricular arrhythmias during long-term follow-up in patients with myocarditis have not been conducted yet. Therefore, this study investigates the need of ICD-implantation and occurrence of ventricular arrhythmias requiring termination through the ICD in these patients.

Methods and Results: Between 2000-2016 one hundred and ninety-one patients (age 43±13 years, 71% male, left ventricular ejection fraction 33±15%) with clinically suspected myocarditis were prospectively enrolled for 6.9 (4.1-13) years. All patients underwent EMB at the beginning of the study. The primary endpoint of the study was defined as ICD-implantation for either primary or secondary prevention. Occurrence of ventricular arrhythmias requiring ICD-therapy after ICD-implantation and cardiac death or heart transplantation during follow-up were defined as secondary endpoints. Workup of EMB revealed chronic myocarditis in 55.5% (n=96), acute myocarditis in 5.2% (n=10) and DCM in 50.3% (n=85) of the patients. ICD-Implantation was performed in 58 patients (30.4%) after 4.4 (0.5-47.2) months. Patients with chronic myocarditis received an ICD for primary prevention after 3.8 (1.6-35.3) months after EMB, which was significantly earlier than patients with DCM (27 (2-50.4) months after EMB; p=0.045). Ventricular arrhythmias requiring ICD-therapy were reported in 29 patients (50%; n=58) after 13.7 (2.2-37) months. There was no statistically relevant difference in incidence of ventricular arrhythmias in patients with myocardial inflammation (59%) and patients with DCM (41%). During the first year after EMB, ventricular arrhythmias requiring ICD-therapy were only documented in patients with detection of myocardial inflammation. In total, 38 arrhythmic events had to be terminated by the ICD in 7 patients with myocarditis (12.1%; n=58) during the first 12 months after EMB. In contrast, patients with DCM did not experience any arrhythmic episode within the first year after EMB (p=0,019). The first ventricular arrhythmia in patients with DCM occurred 19 months after EMB.

Conclusion: Nearly one third of all patients enrolled in the study needed an ICD for primary or secondary prevention during follow-up. Patients with chronic myocarditis received an ICD for primary prevention earlier than patients with DCM. Within the first year after EMB, ventricular arrhythmias requiring ICD-termination were detected in patients with biopsy-proven myocarditis only. As a consequence, myocardial inflammation must be discussed as a crucial prognostic marker for early occurrence of ventricular arrhythmias.