Operationsqualität und Zufriedenheit der Patienten der ambulanten Kataraktchirurgie in Mecklenburg-Vorpommern : Retrospektive Langzeituntersuchung

Abstract

Die nachfolgend dargestellte Untersuchung verfolgt zweierlei. Einerseits die Darstellung der Qualität der ambulanten Kataraktchirurgie der Klinik für Augenheilkunde des Dietrich- Bonhoeffer-Klinikums Neubrandenburg unter Alltagsbedingungen auf Grundlage einer im April 2005 geschlossenen Vereinbarung zur ambulant qualitätsgesicherten Durchführung der Kataraktchirurgie nach § 140 a SGB V mit der AOK Mecklenburg-Vorpommern. Zur Messung der Qualität gehört die Erfassung der klinisch objektivierbaren Parameter sowie die Untersuchung der Patientenangaben zu ihrer Zufriedenheit mit der Kataraktoperation. Zweitens erfolgte die Reevaluierung vorhandener und die Etablierung neuer, ortsspezifischer Korrekturfaktoren der von uns dabei implantierten Intraokularlinsen. Ziel unserer Untersuchung war es, durch die Ermittlung der Qualität der ambulanten Kataraktchirurgie und der Zufriedenheit der Patienten einen Beitrag zur Versorgungsforschung im Allgemeinen und im Sinne einer Optimierung der Patientenversorgung unseres Zentrums im Speziellen zu leisten. In der Kataraktchirurgie sind etablierte und mehrheitlich genutzte Qualitätsindikatoren die visuelle Rehabilitation und die refraktive Treffsicherheit. Wir erweiterten sie um den aus Patientensicht wesentlichen Punkt der Auswertung der vorliegenden postoperativen Zufriedenheitsangaben unserer Patienten (Patient-reported Outcome Measure, PROM), die wir mit prä-, intra- und postoperativ erfassten epidemiologischen und ophthalmologischen Daten in Zusammenhang brachten. Als Patient-reported Outcome Measure positives Ergebnis (PROM+) wurde von uns die positive Antwort auf die Frage nach der Allgemeinen Zufriedenheit mit der Kataraktoperation gewertet. Als Clinical Outcome Measure positiv (COM+) definierten wir einen Visusanstieg ≥ 0,1. Die Datenerfassung dauerte von Februar 2005 bis Januar 2009. Nach Plausibilitätskontrolle, Ausschlüssen und Modifikation der uns ursprünglich zur Verfügung stehenden 3058 Patientendatensätzen (Augen) konnten wir die Datensätze von 2952 Daten nutzen. Unsere Patienten waren durchschnittlich 74,5 Jahre alt, hatten mehrheitlich eine Cataracta senilis (96,51 %) und 82,96 % von ihnen wiesen zudem operationsrelevante internistische Erkrankungen auf. Weiter wurden bei 492 (16,63 %) unserer Patienten ophthalmologische Risiken registriert, wobei das Glaukom dabei führend war. Visusrelevante Befunde kamen mit 1135 Fällen (38,45 %) noch häufiger vor und die altersbedingte Makuladegeneration, kurz als AMD bezeichnet, zeigte sich dabei mit 514 betroffenen Patienten am häufigsten. 89 (3,01 %) unserer Operierten gaben an, in der Vergangenheit schon einmal am Auge operiert worden zu sein. Unser Kollektiv repräsentiert die Ergebnisse der im Alltag unserer Klinik zu versorgenden unselektierten Kataraktpatienten. Operiert wurde durch fünf unterschiedliche Operateure in retrobulbärer Anästhesie (98,34 %) in Ultraschallphakoemulsifikationstechnik, wobei der Zugang überwiegend corneal erfolgte (98,17 %) und bei Verzicht auf eine anschließende Wundnaht (99,83 %). Der durchschnittliche Visus unserer Patienten konnte von präoperativ im Mittel 0,36 (LogMar 0,44) auf postoperativ durchschnittlich 0,75 (LogMar 0,13) verbessert werden. Dabei erreichten 89,02 % einen Visus von ≥ 0,5 (LogMar 0,30), 60,23 % der Fälle einen von ≥ 0,8 (LogMar 0,10). Die Abweichung der erreichten postoperativen von der angestrebten Zielrefraktion betrug unter unseren Operierten im Mittel + 0,22 dpt. Von unseren Patienten reihen sich 78,86 % (n=2328) in die Gruppe derer ein, die um ≤ 1,0 Dioptrie von der angestrebten Zielrefraktion abweichen; 49,86 % (n=1472) gehören zu jenen, die ≤ 0,5 Dioptrien abweichen. Allgemeine Zufriedenheit mit der Operation wurde von 88,48 % der Patienten angegeben, 6,94 % waren noch bedingt und 4,57 % unzufrieden. Wir fanden heraus, dass diese Zufriedenheit in einem statistisch signifikanten Zusammenhang mit dem postoperativen Visus, dem tatsächlichen Visusanstieg und auch mit dem Bestehen einer Visusverbesserung ≥ 0,1 steht. Allerdings hängt die allgemeine Patientenzufriedenheit nicht ausschließlich von der Entwicklung des Visus ab. Ebenso wurde eine schwache Korrelationen zwischen ihr und dem Ausgangsvisus in dem Sinne gefunden, dass ein höherer Ausgangsvisus mit einer postoperativ größeren Zufriedenheit zusammenhängt. Weiter stellten wir fest, dass sich ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der empfundenen allgemeinen Zufriedenheit und den ophthalmologischen Risiken, den visusrelevanten Befunden, insbesondere der AMD, sowie dem Auftreten intraoperativer Komplikationen (3,52 %) und postoperativer pathologischer Befunde nachweisen lässt. Keine Korrelation fand sich zwischen der allgemeinen Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis und dem Bestehen internistischer Vorerkrankungen. Allerdings wiesen die unzufriedenen Patienten eine fast doppelt so hohe Prävalenz neurologischpsychiatrischer Erkrankungen auf. Die empfundene Erleichterung bei Alltagsverrichtungen, der Zugewinn im Bereich der Verkehrssicherheit und auch die Verbesserung des Lesevermögens korrelieren jeweils mit den Angaben zur allgemeinen Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis und ebenso mit einem Visusanstieg. Geringe Zufriedenheit lässt sich zu einem gewissen Anteil durch Komorbiditäten oder Komplikationen (ophthalmologische Risiken, okuläre Voroperationen, visusrelevante Befunde, intraoperative Besonderheiten sowie Komplikationen, die Notwendigkeit einer Re-Operation und das Bestehen postoperativer pathologischer Befunde) und einen fehlenden Visusanstieg ≥ 0,1 erklären. Patient-reported Outcome negativ, kurz PROM- in Kombination mit einem Clinical Outcome Measure positiven Ergebnis, kurz COM+ , also PROM-/COM+ waren 1,7 % unserer Patienten. Sie wiesen ohne Komorbidität, ohne Komplikationen und trotz eines Visusanstieges ≥ 0,1 dennoch Unzufriedenheit auf. Der größte Anteil der PROM-/COM+ Patienten wurde im Bereich der Zufriedenheit mit dem Zugewinn des Lesevermögens gefunden (3,9 %). Sodass wir die Bedeutung der allgemeinen Lebensunzufriedenheit der Patienten, die möglichen falschen Erwartungen an eine Kataraktoperation gerade vor dem Hintergrund existierender Komorbiditäten, welcher Art auch immer, sowie die Relevanz der prä- und auch postoperativen ambulanten Betreuung herausstellen wollen. Für insgesamt elf Intraokularlinsentypen, bei denen die vorher festgelegte Fallzahl von über 20 Augen erreicht wurde, haben wir die vorhandenen ortsspezifischen Korrekturfaktoren der A-Konstanten überprüft, gegebenenfalls korrigiert und neue generiert. Zusammenfassend konnten wir als Ergebnis fünf neue etablieren (Acri.Smart 36A, MA60AC, ClariFlex, 36A100SV, MA60BM), vier schon vorhandene bestätigen (L-200, LI61AOV, L-303, L-313) und zwei ortsspezifische Korrekturfaktoren korrigieren (KS3Ai, MI60).

Quality of cataract surgery and patient satisfaction with outpatient cataract surgery in Mecklenburg-Vorpommern Retrospective long-term investigation The following study aims two things - on the one hand we present the objectified results of cataract surgery in the outpatient area of the Klinik für Augenheilkunde of the Dietrich- Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg under routine conditions based on a contract of April 2005 for outpatient quality assured cataract surgery due to § 140 a SGB V which in particular included informations to patient satisfaction. On the other hand we reviewed the existing specific A-constants and tried to establish new for these intraocular lenses without one. Purpose of the study was the monitoring of quality of cataract surgery and the patient satisfaction in the outpatient health care system to contribute to the healthcare research in general and to the optimization of our centers patient care in particular. Established and common used quality indicators were the visual rehabilitation and the refractive accuracy. We expanded these by the postoperative patient satisfaction (Patient-reported Outcome Measure), which we correlated with pre-, intra- and postoperative epidemiological and opthalmological datas. The positive answer to our question towards the overall satisfaction with cataract surgeries was a Patient-reportet Outcome Measure positive result (PROM+). Clinical Outcome Measure positive (COM+) was the increased visual acuity ≥ 0,1. The data sampling took place from February 2005 to September 2009. After testing the plausibility of our datas, elimination of some and modification of others we got an aggregate of all in all 2952 patients, from originally 3058. The mean patient was 74,5 years old, suffers from Cataracta senilis (96,51 %) and in addition he had an internal disease which may affects his surgery. Further we had 492 (16,63 %) patients with ophthalmological risks, followed by the glaucoma. Vision-relevant diseases were registered in 1135 cases (38,45 %) and the age-related macula degeneration was most frequently (514 patients). 89 of our patients (3,01 %) insisted a former eye surgery in the past. All these categories were recorded without making exlusion criterias out of them. Consequently we can sum up, that our collective reflects the average of the typical cataract patient. Five different surgeons did the surgery using retrobulbar anesthesia and phakoemulsification. The access took place by the cornea in 98,17 % and in the most cases we could do the surgery without sewing (99,83 %). The mean best-corrected visual acuity was 0,75 (LogMar 0,13) or better, compared with the average of the preoperative visual acuity which was 0,36 (LogMar 0,44). 89,02 % of patients of our data set achieved a postoperative vision of 0,5 (LogMar 0,30) and better and 60,23 % 0,8 (LogMar 0,10) and better. The mean absolute biometry prediction error, means the difference between the target refraction and the spherical equivalent of the final refraction, was +0,22 D. 78.86 % of our patients (n=2328) received a final refraction within ±1,0 D of the target refraction, 49,86 % (n=1472) within ±0,5 D. Our patients commented a good overall satisfaction with the surgical outcome in 88,48 % of the cases, 6,94 % were limited satisfied and 4,57 % of our patients were unsatisfied. We can point out, that there is a significant correlation between this satisfaction and the postoperative vision, the effective increase of the vision and the existence of an increase of visual acuity more than or equal 0,1. Nevertheless the overall satisfaction with the surgical results is not only depending on the developement of the visual acuity. Further we find low correlations between the satisfaction and the preoperative vision in such a way, that a higher vision preoperative interlinks with a bigger postoperative satisfaction. In addition we discover a statistically significant correlation between the overall satisfaction with the surgery results and the presence of ophthalmological risks, vision-relevant diseases especially the age-related macula degeneration, the presence of complications during surgery (which was recorded in 3,52 % of the cases) and postoperative pathological findings. There was no correlation between this reported satisfaction and the presence of internal diseases, however we can point out a twice the amount presence of neurological and psychiatric diseases in the group of discontent than in the group of content patients. The reported improvement of everyday skills, of road safety and reading skills is correlating with the overall satisfaction with the outcome of the surgery and as well as with the improvement of the visual acuity. Low overall satisfaction could be traced to the fact of existing comorbidities or complications and to a lack of increase of visual acuity ≥ 0,1. Onepointseven percent of our patients were dissatisfied despite of an increase of VA ≥ 0,1, no comorbidities and no complications (Patient-reported Outcome Measure negative/Clinical Outcome Measure positiv, PROM-/COM+). We found the highest percentage of not satisfied patients without objective reason (Patient-reported Outcome Measure negative/Clinical Outcome Measure positiv, PROM-/COM+ 3,9 %) in the sector of improvement of reading abilities. Thus we have to emphasize the influence of the general temper and feeling of an individual, the possible false expectations toward the cataract surgery especially with preexisting comorbidities plus the relevance of pre- and postoperative outpatient treatment. 11 types of intraocular lenses meet the determinated number of cases of 20, so we could review the existing specific A-constants and try to establish new for these intraocular lenses without one. All in all we are able to point out the establishment of five new (Acri.Smart 36A, MA60AC, ClariFlex, 36A100SV, MA60BM), the validation of four preexisting (L-200, LI61AOV, L-303, L-313) and the correction of two preexisting corrected A-constants (KS3Ai, MI60).