Introduction : Le développement d'une insuffisance mitrale fonctionnelle sévère est un facteur de mauvais pronostic dans l'évolution de toute cardiopathie dilatée (CD). Cette insuffisance est la conséquence d'une modification de la géométrie du myocarde aboutissant à une perte de coaptation des feuillets mitraux. Si on se base sur la littérature, les deux mécanismes principalement incriminés sont le remodelage ventriculaire (VG) et la dilatation de l'oreillette gauche(OG).Néanmoins, l'importance relative de chacun de ces mécanismes n'est que mal connu. A l'ère du développement de nouvelles approches thérapeutiques percutanées, il nous a semblé intéressant d'étudier plus en détail les facteurs morphologiques associés à la présence d'une insuffisance mitrale fonctionnelle significative dans la CD d'origine ischémique ou non ischémique, dans le but de mieux cibler les interventions thérapeutiques en fonction du mécanisme de la valvulopathie.
Méthode : Sur la base des archives du laboratoire d'échocardiographie du CHUV, les patients répondant à la définition échocardiographique de la CD, soit un volume télédiastolique du ventricule gauche > 75cc/m2 et une fraction d'éjection inférieure à 45% ont été rétrospectivement identifiés. Seuls les examens échocardiographiques de bonnes qualités ont été inclus dans l'analyse. Les paramètres cliniques de bases ainsi que les mesures échocardiographiques incluant les volumes du ventricule et de l'oreillette gauches, ainsi que la mesure quantitiative de l'orifice régurgitant de l'insuffisance mitrale (ERO) ont été recueillis pour tous les patients. Le diagnostic d'insuffisance mitrale fonctionnelle sévère était retenu en présence d'un ERO>20 mm2. Les caractéristiques de base des patients ont été comparés en fonction du type de CD (ischémique vs non-ischémique) et les paramètres échocardiographiques significativement corrélés à la présence d'une insuffisance mitrale sévère ont été déterminés dans chacun des deux groupes par régression linéaire.
Résultats : 852 patients remplissant les critères d'inclusion ont été identifiés, desquels 100 patients consécutifs avec CD ischémique et 100 patients consécutifs avec CD non-ischémique ont été retenus pour analyse. La prévalence d'une IM sévère était similaire dans les deux groupes, de 25% et 24% respectivement (p=ns). Par rapport aux CD ischémiques, les patients atteints de CD non-ischémiques étaient moins âgés (61±16 vs 68±12 ans, p<0.01) et étaient moins fréquemment de sexe masculin (67% vs 90%, p<0.001). Parmi les caractéristique échocardiographiques, les patients avec CD non- ischémiques présentaient un volume ventriculaire diastolique (125±46 vs 115±32 ml/m2, p=0.05) et systolique (166±83 vs147±58, p=0.05) plus important tandis que la fraction d'éjection (29±9% vs 31±8%, p=ns) et le volume de l'oreillette gauche (95±45 vs 89±33, p=ns) étaient comparables. En analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés à l'IM sévère étaient le volume de l'OG (coeff -0.001 ; 95%-CI 0.0004/0.002 ; p<0.01) et l'épaisseur de la paroi postérieure (coeff -0.29 ; 95%- CI -0.49/-0.1 ; p<0.01) dans la CD non ischémique, et l'aire de tenting de la valve (coeff 0.03 ; 95%-CI 0.002/0.06 ; p<0.05) dans la CD ischémique.
Conclusion : Cette analyse rétrospective monocentrique indique une prévalence élevée d'IM sévère associée à la CD tant ischémique que non-ischémique. Bien qu'une dilatation sévère du VG et de l'OG soient retrouvée dans les deux types de CD, l'IM sévère corrèle le plus significativement avec la dilatation de l'OG dans la CD non-ischémique, suggérant une importance particulière de la dilatation de l'anneau. A l'inverse, c'est l'aire de tenting de la valve qui apparaît le plus significativement corrélé à l'IM sévère dans la CD ischémique, faisant supposer un rôle plus important du remodelage - local ou global - du ventricule gauche. La force de ces corrélations est toutefois peu importante dans cette population non-sélectionnée et ne permet que de générer des hypothèses. Leur relevance clinique reste donc incertaine.